Pašnekovas konstatuoja, kad situacija sveikatos sektoriuje dabar kaip niekada įtempta – dėl gydytojų stygiaus periferijoje daug intensyvesnis darbas tenka didiesiems centrams.
„Labai jaučiame tiek gydytojų trūkumą, tiek skyrių uždarymą vasarą atostogų metu“, – konstatuoja neurologas.
Tiesa, jis konstatavo, kad gydytojų trūkumas darosi ir kitų Europos bei pasaulio šalių problema.
„Ir pas mus ji po truputį dar labiau aštrėja, nes keičiasi kartos“, – pridūrė gydytojas.
Apie tai, ar karštis, geomagnetinės audros turi įtakos insultų dažniui, kaip pasimatuoti savo riziką susirgti insultu ir kaip pasikeitė gydytojų darbas po pandemijos – naujienų portalo tv3.lt pokalbis su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų gydytoju neurologu dr. Ryčiu Masiliūnu.
Karštis ir geomagnetinės bangos didina insulto riziką?
Vasara ir karšti orai daug kam asocijuojasi su atostogomis ir kitais malonumais. O koks tai metas gydytojams neurologams, ar dėl karščių gali padaugėti insultų?
Nepasakyčiau, kad labai akivaizdžiai jaučiame insultų pasiskirstymą pagal atskirus mėnesius ar metų laikus. Nepaisant to, kai žmonės netenka daug skysčių, dehidratuoja, yra didesnė insulto rizika, bet jei žiūrėtume absoliučiais skaičiais, vien tik vadovaujantis oro pokyčiais ar kokia Mėnulio faze nepasakysi, koks bus pacientų srautas.
Bet jis labai priklauso nuo atostogų meto, būna kartais, kai kuriose ligoninėse vasaros metu trūksta rezidentų, kitos uždaro ištisus skyrius, nes nėra darbuotojų. Tada visas tas krūvis, kurį galėtų paimti kitos ligoninės, tenka mums. Tad vasaros metu krūvis yra didesnis, bet tai susiję daugiau ne su orais, o sveikatos sistemos persitvarkymu.
Tačiau rizika sveikatai bet kuriuo atveju padidėja, jei žmogus esant karščiams nepasaugo savęs? Vis dažniau fiksuojamos ir tropinės naktys – jau anksčiau būta mokslininkų įspėjimų, kad jos irgi ypač gali padidinti insultų riziką.
Be jokios abejonės, jei yra ekstremali temperatūra, ne vieno sutrikimo rizika padidėja. Pacientas gal daugiau išprakaituoja, jei yra vyresnio amžius, gal tokio didelio streso organizmas negali atlaikyti, netekus elektrolitų koks ritmas sutrinka, ko anksčiau nebuvo, ir nutinka koks rimtesnis įvykis.
Vasaros metu krūvis yra didesnis, bet tai susiję daugiau ne su orais, o sveikatos sistemos persitvarkymu.
Ypač jei neturime kondicionieriaus namuose, o šiandien dar kol kas retas jį turi, organizmas patiria didesnį stresą, kai kūnas negali atvėsti net ir naktimis. Tada gal ir prasčiau išsimiegame, esame labiau pavargę. Bet pagrindinis dalykas, kaip minėjau, yra dehidratacija, kuri ir trombams formuotis daro didesnę riziką, ir, elektrolitų netekus, gali ritmo sutrikimai atsirasti. Bet žiūrint populiacijos lygiu sudėtinga būtų statistiškai išskirti, kad per karščius padidėja mūsų darbo intensyvumas.
Ar gali insultas ištikti naktį? Turbūt tai yra viena iš košmariškų žmonių baimių.
Paros pasiskirstymas, kada ištinka insultas, yra ganėtinai vienodas, bet kadangi dalis pacientų atsikelia su insulto simptomais po nakties, negalime žinoti, kada jie susirgo – ar tik nuėję miegoti, ar prieš pat atsikėlimą. Tad didžiausias pikas, kada priėmimo skyriuje sulaukiame daugiausiai insultų yra iš pat ryto, tai vadinamieji rytiniai insultai.
Bet jie patys nedėkingiausi, nes pagal gydymo algoritmus trombolitiką (vaistus, tirpdančius trombą) galime suleisti pacientams, jei jie atvyksta per 4,5 val. nuo susirgimo. Kai pacientas atsikelia su simptomais, nežinome, ar jie susirgo tik nuėję miegoti, ar visa tai įvyko prieš atsikeliant, tad dažniausiai šio gydymo taikyti jau negalime.
Kita vertus, jei tai yra sunkus insultas, dar yra kiti gydymo būdai – mechaninė tromboektomija, kai priklausomai nuo to, ką matome kompiuterinės tomografijos vaizduose, jei matome didelį trombą ir leidžia indikacijos, pacientas atvykęs tą pačią dieną, galime bandyti jį ištraukti.
O ar turi įtakos geomagnetinės audros? Kai kurie tyrimai rodo, kad tuomet nemažai procentų padidėja tiek infarktų, tiek insultų rizika.
Sakyčiau, kad didžiosiose tarptautinėse insultų konferencijose šiomis temomis kaip ir nediskutuojame. Girdžiu, kad viešojoje erdvėje daug apie tai kalbama, bet su moksliniais įrodymais nėra tekę susidurti. Žinau, kad yra tokių tyrimų, bet jei jie atliekami, vėliau turi būti atkartoti – kai daug tyrėjų grupių kartodami tyrimus gauna vienodus rezultatus, atlieka metaanalizę, tada gali sakyti, kad taip ir yra. Tai kažkokių specifinių rekomendacijų iš tarptautinių institucijų, kas susiję su atmosferos slėgiu, geomagnetinėmis audromis ar Mėnulio faze, neturime.
Kita vertus, kalbant apie pacientų sergamumą, vienas tokių pas mus galbūt ne tiek dar aktualus, bet kitur pasaulyje reikšmingas rizikos veiksnys – oro užterštumas. Jis išskiriamas kaip daugelio ligų rizikos veiksnys – didžiuosiuose miestuose, kur yra smogas, užterštumas kietosiomis dalelėmis ir kvėpuojama visokiomis toksiškomis dujomis, pastebima ir didesnė onkologinių ligų, insultų infarktų rizika. Bet mes kol kas to į savo rizikų skaičiuokles neįtraukiame.
Kas gali įspėti apie artėjantį insultą
Vis akcentuojama, kad insultas „neturi amžiaus cenzo“ ir gali smogti lyg iš giedro dangaus visai jaunam žmogui. Kodėl taip nutinka?
Žinoma, kad insultas dažniau įvyksta vyresniame amžiuje, bet tikrai turime ir jaunesnių (ir gerokai jaunesnių) nei 40-ies metų pacientų. Rizikos veiksniai vyresniame ir jaunesniame amžiuje šiek tiek skiriasi. Priminsiu, kad insultas gali būti dvejopas – išeminis ir hemoraginis, bet abiem pagrindiniai rizikos veiksniai yra tie patys, kaip ir kitoms kardiovaskulinėms ligoms: aukštas kraujospūdis, aukštas cholesterolis, rūkymas, antsvoris, fizinio aktyvumo stoka, cukrinis diabetas ir pan.
Kažkokių specifinių rekomendacijų iš tarptautinių institucijų, kas susiję su atmosferos slėgiu, geomagnetinėmis audromis ar Mėnulio faze, neturime.
O žmonės, kurie patiria insultą jauname amžiuje, dažniausiai turi įvairių kitų priežasčių. Viena dažna jų – tam tikros genetinės predispozicijos formuotis krešuliams, ypač jei širdyje yra atvira ovalinė anga. Tada veninėje sistemoje susiformavus trombui, jis gali patekti ir į smegenų arteriją, ją užkimšti ir visai netikėtai sukelti insultą. Tokią ovalinę atvirą angą turi apie 20 proc. žmonių. Tai reiškia, kad susidėjus šiems keliems veiksniams visiškai iš giedro dangaus gali atsirasti tie gerai žinomi įprasti insulto simptomai – kalbos sutrikimas, veido perkreipimas arba galūnių paralyžius. Ir kai tai atsitinka jauname amžiuje, būna labai sunku patikėti, kad 30-mečiui įvyko insultas.
Bet yra ir kitų priežasčių. Didesnėje rizikos grupėje atsiduria moterys, kurios vartoja kontraceptikus, serga migrena ir dar rūko. Susidėjus tokių veiksnių kombinacijai, tai gali būti predizponuojančios aplinkybės insultui. Dar viena tokia priežastis – disekacija. Tai reiškia, kai dėl nepatogios padėties atsisluoksniuoja kraujagyslių sienelė ir susiformuoja trombas. Esame turėję nemažai jaunų pacientų, pavyzdžiui, Erasmus studentas važiavo autobusu per Baltijos šalis ir nepatogiai miegojo autobuse, dėl to atsisluoksniavo kraujagyslė. Taip gali nutikti ir dėl ilgo skrydžio. Tad turime vis profilaktiškai pasitikrinti, kai kurių simptomų neignoruoti ir koreguoti įprastinius kardiovaskulinių ligų rizikos veiksnius.
Ar įmanoma kaip nors profilaktiškai pasitikrinti dėl tos ovalinės angos?
Didžiajai daliai dalių kūdikystės metų ovalinė anga užanka, bet net jei ji išlieka visą gyvenimą, su ja galima gyventi. Problema yra tiems, kurie turi didesnę predispoziciją kraujo krešumui. Jei tai žinoma, kai kuriais atvejais galima ištirti dėl tos ovalinės angos. Šiaip mes tiriame visus jaunus pacientus, kurie patyrė insultą, nes tai viena dažesnių priežasčių jauname amžiuje. Jei matome, kad turi didesnę kraujo krešumo predispoziciją, intervenciniai kardiologai gali tą ovalinę angą uždaryti minimaliai invazyvios intervencijos būdu.
Tiesa, dar nepaminėjau vieno svarbaus insulto rizikos veiksnio – prieširdžių virpėjimo, gana nemaža dalis pacientų, patyrusių insultą, turi prieširdžių virpėjimą. Anksčiau, dar prieš kelerius metus naujieji antikoaguliantai Lietuvoje nebuvo pilnai kompensuojami, o dabar kaip gydytojai akivaizdžiai matome, kad daugiau ypač vyresnio amžiaus žmonių juos gali nusipirkti, reguliariai vartoti. Tad sumažėjo ir labai sunkių insultų, kurie įvykdavo su prieširdžių virpėjimu nenaudojant antikoaguliantų.
Kartais žmonės galvoja, kad tas ritmo sutrikimas būna kartą per mėnesį ar rečiau ir nusprendžia, kad vaistų nevartos, nes ir su jais visada yra tam tikra rizika. Bet jei jau gydytojas išrašo šiuo vaistus, juos reikėtų vartoti kasdien.
Ar vis tik yra ženklų, kurie leistų įspėti apie dar tik artėjantį insultą?
Turime dar tokią būklę, kuri vadinama praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu (SIP). Kartais būna, kad tokia būklė teužtrunka keliasdešimt ar keletą sekundžių, tad žmonės nesureikšmina simptomų. Pavyzdžiui, trumpam sutriko kalba, bet viskas greitai atsistatė, tai, atrodo, nieko ir neatsitiko. O patyrus tokį priepuolį insulto rizika per artimiausią savaitę yra keliolika procentų. Taigi jei ištikus priepuoliui simptomai nėra pilnai praėję, reiktų skubiai kreiptis į priėmimo skyrių, kviesti greitąją. Jei jie visiškai atsistatė, kuo skubiau išsitirti rizikos veiksnius pas šeimos gydytoją – kartais būna kaklo kraujagyslės stenozė (susiaurėjimas) arba nediagnozuotas ritmo sutrikimas. Taigi būtina išsitirti, kad rizikos veiksnius būtų galima sumažinti ir išvengtume pilno ir visą tolimesnį gyvenimą žalojančio insulto.
Pasitikrinus riziką susirgti galima gerokai nustebti
Pažymima, kad insultas šiandien nebėra lemtis, mat gydymo galimybės leidžia sukurti stebuklą ir visiška išgelbėti pacientą. Kiek atvejų insulto pasekmės vis tik yra negrįžtamos?
Insultas gali būti ir mirtina liga. Yra toks siekis, kad Lietuvos insulto centruose mirtų ne daugiau nei 10 proc. visų insulto pacientų. Insulto priežiūros komitetas prie sveikatos apsaugos ministerijos seka rodiklius, žiūri, kaip centrams sekasi dirbti, turime tam tikrus kokybės rodiklius, kuriuos stengiamės atitikti.
Mirštamumas yra vienas dalykas, bet įrodyta, kad jei laiku atkemši kraujagyslę taikant intraveninę trombolizę arba trombą mechaniškai ištraukus tromboektomijos būdu, pacientų išeitys yra geresnės. Nemaža dalis pacientų, kuriems nesuspėji pritaikyti šio gydymo, gyvens su liekamaisiais reiškiniais. O jie gali būti labai skirtingi – ir visiškas kalbos sutrikimas, galūnių paralyžius, ir ganėtinai lengvi. Laiku atvykus į priėmimo skyrių, insulto centrą ar tarpinės pagalbos ligoninę, šitos negalios galima išvengti. Kai kuriais atvejais žmogų galima visiškai pagydyti, jei atvykstama laiku.
Ar yra būdų, kaip galima įsivertinti savo riziką susirgti insultu?
Jei žmogus turi išmanųjį telefoną, galima parsisiųsti programėlę, kuri vadinasi „Stroke Riskometer“. Atsakius į 20 klausimų ten galima įsivertinti savo paties riziką susirgti insultu po 5 ir 10 metų ir kaip asmeninė rizika atrodo bendrame visuomenės kontekste, tarkime, kad turite keliais procentais didesnę riziką patirti insultą per kelis metus nei bendraamžis, kuris neturi rizikos veiksnių.
Pasiskaičiuoti savo riziką kartais labai sveika, nes tau gali būti 35 metai ir atrodyti, kad visas pasaulis po kojomis, bet įvedus kelis rizikos veiksnius supranti, kad tavo rizika susirgti insultu po 5 ar 10 metų nėra nulinė.
Be to, Lietuvos insulto asociacija yra įkūrusi tokį tinklapį, kuris vadinasi „insultuistop.lt“. Ten lygiai tai pat galima pasiskaičiuoti savo riziką susirgti insultu, atlikti testą, kaip sekasi atpažinti insulto simptomus, kartu ten pateikta keletas patarimų pacientams, kurie jau yra patyrę insultą.
Pasiskaičiuoti savo riziką kartais labai sveika, nes tau gali būti 35 metai ir atrodyti, kad visas pasaulis po kojomis, bet įvedus kelis rizikos veiksnius supranti, kad tavo rizika susirgti insultu po 5 ar 10 metų nėra nulinė – tai yra gal vienas iš 100 ar vienas iš 50. Ir tai kartais motyvuoja atsisakyti tam tikrų dalykų – valgyti daugiau daržovių, mesti rūkyti, greičiau koreguoti kraujospūdį.
Sistemą ant savo pečių laiko dabartinė vyresnioji karta
Gyvenimas medicinos sektoriuje neretai vis dar dalomas į laikus prieš pandemiją ir po jos. Pajautėte kokius esminius pasikeitimus?
Kovido pandemija jau praėjo ir įsivažiavome į įprastus darbus. Bet kaip insulto specialistai labai jaučiame gydytojų trūkumą kitose ligoninėse, ypač Utenos apskrityje, jei, pavyzdžiui, sutrinka kompiuterinės tomografijos darbas ar kartais būna sunku pritraukti neurologų dirbti į periferiją. Tada visas tas krūvis, kuris būtų išdalintas skirtingoms ligoninėms, atitenka mums – pacientai ir iš Ignalinos, ir Zarasų, ir pačios Utenos bei kitų aplinkinių miestų yra vežami pas mus. Taigi labai jaučiame tiek gydytojų trūkumą, tiek skyrių uždarymą atostogų metu.
Kalbant apie COVID-19 pandemiją, visame pasaulyje buvo pastebėta, kad priėmimo darbas buvo šiek tiek sumažėjęs, ypač kas susiję su ūminiais insultais. Bet tai nereiškia, kad insultų buvo mažiau. Tiesa, tie, kurie turėjo lengvus simptomus, bijojo užsikrėsti ir nesikreipdavo, todėl ateityje būdavo diagnozuoti išeminiai insultai. Tada pacientų jau negalėdavome efektyviai pagydyti.
Gydytojų trūksta dėl to, kad jie nenori važiuoti dirbti į rajoną ar jų ir neparengiame pakankamai?
Manau, medikų trūkumas, ypač periferijoje, – viso sektoriaus problema ir matoma ne vien pas mus. Visame pasaulyje jauni žmonės kraustosi į miestus, čia kuria šeimas, didžiuosiuose centruose pradirba rezidentūros metu, tad sukūrus gyvenimą jau turbūt sunku išvykti iš naujų ar, jei žmogus didmiestyje ir gyveno, senų namų.
Šios problemos susijusios ir su kartų kaita. Savęs turbūt jau jaunajai kartai ir nebepriskiriu, išties jaučiu skirtumą tarp mano kartos ir dabartinių jaunųjų gydytojų. Galbūt dabartinė karta labiau vertina komfortą, savo psichologinę sveikatą ir nenori tų krūvių, kuriuos nešdavo vyresnieji, ypač dabartiniai 60–70-mečiai. Gal kartais dabartinė karta pasirenka lengvesnį gyvenimą. Nežinau to auksinio atsakymo, kaip būtų galima išspręsti šią problemą, nes ji yra labai kompleksiška ir sudėtinga.
Štai teko stažuotis Karolinskos universiteto ligoninėje Švedijoje, kuri laikoma viena iš moderniausių visoje Europoje. Jie susiduria su lygiai ta pačia problema: turi nuostabias patalpas, važinėjančius robotus, kurie išvežioja kraujo tyrimus, bet neturi pakankamai žmonių, kurie gydytų. Kai kurios palatos tiesiog stovi uždarytos, nes jie neturi personalo. Iš dalies tą personalą jie gauna iš Rytų Europos, kitų šalių. Negaliu pasakyti, koks procentas dabar išvyksta mūsų jaunųjų gydytojų studijuoti ar dirbti į užsienį, bet turbūt ta pati problema yra visur Europoje. Ir pas mus ji po truputį dar labiau aštrėja, nes keičiasi kartos.
Gal kažkam gali pasirodyti, kad jaunimas dabar nelinkęs tiek dirbti, kai vyresni specialistai atsidavę dirbo neskaičiuodami valandų. Kaip rasti pusiausvyrą tarp atsidavimo profesijai, pašaukimo ir didžiulio krūvio, emocinio išsekimo ir neperdegti?
Tai – klausimas, kurį, ko gero, kiekvienas sau kelia, ką gyvenime laiko prioritetu. Aišku, kai kas nori daugiau laiko ir dėmesio skirti savo šeimai, kiti galbūt pasirenka specialybę, bet ne taip gal gerai susitvarko su stresu ir nori jo vengti. Tad, sakyčiau, atsidavimo darbui, įsipareigojimo ir savęs tausojimo liniją kiekvienas brėžiame skirtingai. Bet tikrai galiu pasakyti, kad sveikatos apsaugos sistemą ant savo pečių laiko dabartinė vyresnioji karta. Deja, kartos keičiasi, nežinau, gal ateis tam tikros reorganizacijos, atsiras kažkokie inovatyvūs sprendimai, gal daugiau patys žmonės pradės rūpintis savo sveikata bendroje populiacijoje, gal viskas ir išsispręs. Bet akivaizdu, kad problemos aštrėja, ir tai yra pirmojo pasaulio problemos.
„Geriau susipykti su priėmimo slaugytoja, nei su savo sąžine“
Pasirinkęs profesiją sekėte tėčio pėdomis. Kiek tokia patirtis padėjo nubrėžti tas linijas, padedančias išlaikyti balansą dirbant šioje sistemoje?
Prisimenu, kai buvau rezidentas, budi naktį, kyla koks klausimas, jauti didžiulę atsakomybę, galbūt kokiam profesoriui ar skyriaus vedėjui tuo metu naktį nesiryžtum skambinti, o tėtį (Respublikinės Panevėžio ligoninės Neurologijos II skyriaus vedėją Liną Masiliūną, – red. past.) būdavo ir naktį prikeli su tam tikrais profesiniais klausimais. Kita vertus, kai žmogus turi didelę patirtį, gali gauti labai gerų profesionalių patarimų.
Sakyčiau, atsidavimo darbui, įsipareigojimo ir savęs tausojimo liniją kiekvienas brėžiame skirtingai. Bet tikrai galiu pasakyti, kad sveikatos apsaugos sistemą ant savo pečių laiko dabartinė vyresnioji karta.
Labai gerai prisimenu situaciją, kai tik pradėjus darbą priėmimo skyriuje su insulto pacientais dėl tam tikrų priimtų sprendimų mane aprėkė viena priėmimo skyriaus slaugytoja. Tada pasiguodžiau tėčiui svarstydamas, kaip turėjau pasielgti.
Situacija buvo tokia, kad galbūt daugiau darbo turėjome įdėti, bet negalėjau paleisti paciento nepadaręs tam tikrų tyrimų. Dėl to ir buvau aprėktas. Tai tėčio patarimas buvo toks: „Geriau susipykti su priėmimo slaugytoja, nei su savo sąžine“. Tuo ir stengiuosi vadovautis – svarbiausia yra paciento saugumas, gali kartais išgirsti kažkokių priekaištų iš kitų medikų, bet savo sąžinės balsas visada turi būti ramus, kad padarei viską.
Paskaičius pacientų atsiliepimus apie jus, atrodo, nerasi nė vieno neigiamo. Jie įvardija jus kaip ir negailintį laiko pacientui, kantrų, įsiklausantį. Gal dalies neigiamo fono sveikatos sistemoje neliktų, jei gydytojai tebūtų dėmesingi, labiau empatiški, ko kartais, kaip atrodo pacientams, stokojama?
Ypač gal anksčiau nebuvome mokomi, kaip reikia bendrauti su pacientais, spręsti iškilusias problemas, ypač su naujos kartos atstovais, kurie patys nori dalyvauti savo sveikatos sprendimuose, pernelyg bandome įsiūlyti savo nuomonę. Tai iš tokios hierarchinės, paternalistinės medicinos pereiname prie bendradarbiavimo ir ne visi gal geba prisitaikyti prie naujų visuomenės poreikių.
Bet dažnai būna, kad medikai paprasčiausiai būna perdegę, jei dirbi ambulatorijoje šeimos gydytoju, turi kas keliolika ar keliasdešimt minučių besikeičiančius pacientus, negali jiems skirti daugiau laiko, nei numatyta, ir jei tai neatitinka paciento lūkesčių, jis gali būti nusivylęs tavo darbu.
Kita vertus, jei gydytojas turi blogų atsiliepimų, nebūtinai jis yra blogas gydytojas. Dažnai pas labai gerą specialistą visi nori užsirašyti ir jis gal negali skirti pakankamai laiko, bet jo priimami sprendimai gali būti labiau kompetentingi nei to, kuris turi labai gerus atsiliepimus. Tie puslapiai, kur galima pasiskaityti atsiliepimus apie gydytojus, daugiau parodo, kaip tas gydytojas atliepia pacientų lūkesčius ir kaip bendrauja, bet tai nereiškia, kad jei atsiliepimai blogi, tai gydytojas blogas.
Dėkoju už pokalbį.
Tik patyrę, su didžiule darbo patirtimi, savo srities specialistai ten turi dirbti.
