Ne mažesniu uždaviniu šiandien gydytojams tampa ir pokovidiniam sindromui būdingais simptomais besiskundžiantys žmonės. „Tokių pacientų yra, bet ar jie pokovidiniai, negaliu įvardyti, nes simptomai gali būti ne vienos priežasties pasekmė“, – pažymi pašnekovas.
Be kita ko, šeimos gydytojų pečius vis dar slegia ir kasdien kantrybę tikrina perteklinės biurokratijos našta bei stringanti e.sveikata.
Apie tai, kaip pandemija pakeitė pacientų įpročius ir kokios sistemos problemos šiandien labiausiai bado akis, kalbamės su Lietuvos šeimos gydytojų profesinės sąjungos valdybos pirmininku E. Brazaičiu.
Metų pradžioje kylant naujai koronaviruso bangai šeimos gydytojai tiesiog „duso“ nuo pacientų srauto. Kokios nuotaikos šiandien?
Situacija dabar pasikeitusi iš esmės. Dar yra kovidinių pacientų, bet tikrai įmanoma su srautu susitvarkyti net darbo valandų ribose. Nes prieš tai nebuvo ką ir kalbėti – nežinau, kuris gydytojas sugebėdavo spėti į savo darbo laiką, nebent turi itin gerai planuojamą darbotvarkę. Kita vertus, kaip yra vienas kolega pastebėjęs – kaip padaryti, kad žmogui būtų gerai? Padaryk, kad būtų blogai ir grąžink ten, kur buvo. Tai dabar tokia situacija, kad po viso to antplūdžio darbo krūvis pasidarė įprasta, atrodo, kad net kažkas ne taip, neramu, kad štai vieną dieną vėl bus taip, kaip buvo.
Ritmas daugiau mažiau grįžo į įprastas vėžes, tačiau, kaip suprantu, esminių šeimos gydytojo darbą sunkinančių problemų staiga nesumažėjo. Kas šiuo metu kelia didžiausią rūpestį?
Kalbant plačiąja prasme, tai būtų labai ilga diskusija apie visokias administracines naštas, kurios daugeliu atveju yra stokojančios racionalumo ir, nežinau, ar pagrįstos, ar iš anksčiau likusios, pavyzdžiui kokie teisės aktai, kurie buvo reikalingi, kai dar nebuvo elektroninių dokumentų.
O iš kasdienių rūpesčių „krepšelio“, tai dabar atsiranda tų atvejų, kai žmonės privengė eiti į gydymo įstaigas ir pablogėjo kai kurių lėtinių ligų kontroliavimas. Prieš tai, kai būdavo toks didelis srautas, gal nelabai kas tiek įsigilindavo į, pavyzdžiui, cukrinio diabeto blogą ar ne visai tinkamą kontrolę, kai reikia skirti daugiau laiko aiškinantis, ką žmogus valgo, kur padaromos klaidos. Taigi visi tie atvejai, kurie ne iki galo sulaukė dėmesio, dabar jie lenda į dienos šviesą.
Ir jei tą patį COVID-19 atvejį per 10 dienų „sutvarkydavai“, užbaigdavai nedarbingumą, tai lėtinių ligų atvejais viskas užtrunka ir pusmetį, metus. Žmogų prireikia reguliariai konsultuoti, aiškinant, kaip sekti rodiklius, kaip ką koreguoti, ko vengti, ką daryti. Tai visi tokie dalykai gali labiau išsitempti laike. Bet jie ne mažiau svarbūs ir kai sudedi visus į krūvą, tai „suvalgo“ nemažą dalį darbo laiko.
Jei nebūtų buvę to milžiniško pacientų srauto prieš tai, tikriausiai jie nebūtų užleisti. Nes kai tuo metu paskambina pacientas tik prašydamas vaistų, tai per daug neturint laiko gilintis, ar tikrai viskas gerai su ligos kontrole, gydytojas tik vaistų ir išrašo.
Pandemijos įkarštyje retas skubėjo į gydymo įstaigas ir įprato prie nuotolinių konsultacijų. Pastebite, kad grįžta dalis pacientų, kurie kurį laiką lyg buvo „dingę“?
Bent savo praktikoje to nepastebėjau, lankosi tie patys, kurie ir visada. Tik kai daugiau buvo nuotolinių konsultacijų, pastebiu, kad atsirado šioks toks piktnaudžiavimas jomis. Čia kaip, įsivaizduokime, kad vaikui užsinorėjus valgyti užuot jam paruošus normalų, sveikesnį patiekalą, duodi sausainių. Tai vaikas pavalgė, kaip ir varnelę užsidėjome, bet tai nebūtinai gerai.
Tai panašiai yra su nuotolinėmis konsultacijomis. Jos yra gerai, kai yra nėra reikalo sudėtingiems atvejams, tačiau pacientai ne visada tinkamai įvertina savo būklę ir kartais registruojasi nuotolinei konsultacijai, nors iš tikrųjų reikėtų tiesiogiai susitikti, apžiūrėti, pakalbėti akis į akį. Toks pokalbis yra įtaigesnis, kalbant apie tam tikrus režimo, dietos klausimus, kas šeimos gydytojui turėtų būti prioritetas. Nes dažnu atveju gyvenimo būdo korekcija duoda net geresnių rezultatų nei medikamentinis gydymas.
„Čia kaip, įsivaizduokime, kad vaikui užsinorėjus valgyti užuot jam paruošus normalų, sveikesnį patiekalą, duodi sausainių. Tai vaikas pavalgė, kaip ir varnelę užsidėjome, bet tai nebūtinai gerai.“
Taip kai kurie pacientai jau kiek įprato kaip vaikai su tais sausainiais ir reikalauja vien tik nuotolinių konsultacijų. Kita vertus, tai jiems patogu, nes nereikia eiti, nereikia nerimauti dėl kaukių, dar kokių taisyklių, laiko derinimo. Jie sako: „Man tik vaistų“. O kai pradedi kalbėtis, pasirodo, kad ne vien vaistų trūksta, reikia ir koreguoti gydymą, daugiau informacijos pateikti. Tada nukenčia paslaugų kokybė.
Dabar labai daug kalbama apie pokovidinį sindromą ir jį lydinčių įvairiausių simptomų kamuojamus žmones. Tenka pagelbėti tokiems pacientams?
Sunku tiksliai atsakyti. Tokių pacientų yra, bet ar jie pokovidiniai, negaliu įvardyti, nes simptomai gali būti ne vienos priežasties pasekmė. Viena iš minėtųjų pasekmių – užleistos ligos. Pavyzdžiui, pacientai skundžiasi, kad persirgus COVID-19, o kitą kartą – po vakcinos jiems nesireguliuoja spaudimas ar sutriko cukraus apykaita, buvę vaistai tapo nebe tokie efektyvūs.
Ir tada sudėtinga atsakyti, ar tai lėtinių ligų pablogėjimas dėl prastesnės priežiūros, dėl tų pačių nuotolinių konsultacijų ar retesnio pacientų kreipimosi, kai esant dideliam pacientų srautui buvo stengiamasi vaistus išrašyti ilgesniam laikui. Ar tai, pavyzdžiui, kaip psichiatrijoje vadinama, somatoforminiai simptomai, kai veikia lydinti neigiama nuotaika ar fonas dėl įvairių įtampų – karo Ukrainoje, COVID-19 infekcijų, infliacijos, artimųjų mirčių, kurių buvo nemažai.
Tai tas neigiamas fonas irgi gali būti, kad daro įtaką tam tikrų simptomų atsiradimui, kuriuos pacientai dažniausiai sieja su artimiausiu logišku ar naujausiu pasikeitusiu gyvenime dalyku – pavyzdžiui, skiepu ar persirgta COVID-19 infekcija, tačiau atsiranda nebūtinai dėl to. Bet dalis jų tikrai galėtų būti kažkokių ne pilnai ar sunkiai įvertinamų vakcinos nepageidaujamų reakcijų ar tos pačios COVID-19 infekcijos pasekmė.
Dar daug kas ir nėra aišku dėl paties mechanizmo, kaip COVID-19 infekcija išsivysto iki tam tikrų pakitimų, nes šiuo metu pokovidiniam sindromui priskiriamų simptomų spektras toks platus – nuo klausos pablogėjimo iki spaudimo svyravimų, kad jų nesiečiau iškart su kovidu.
Gal kitą kartą ant kelio norint nustatyti tokią būklę užvestų pojūčiai, kuriems nėra fiziologinės paaiškinamos priežasties?
Išties čia yra klausimas, ką tas virusas organizme pakeičia, kad tie požymiai atsirado? Ar jis negrįžtamai pakeičia nervų sistemą, ar kraujotaką, mikrocirkuliaciją, kai atsiranda kažkokių mažų krešuliukų mažose kraujagyslėse, todėl trinka vieno ar kito organo aprūpinimas maisto medžiagomis. Tai šitų dalykų gerai nežinome ir nežinome, ką tirti.
Kai atlikus galimus tyrimus nerandi nieko, anksčiau būdavo suverčiama psichosomatiniam sutrikimui, kai žmogaus pasąmonė visą įtampą ir neigiamą emociją perkelia į kūną vienokiu ar kitokiu pojūčiu. Tada jis ar skausmą, ar kitus dalykus intensyviau jaučia. Bet jei žmogų dusina, gal jei jis jaustųsi laimingas, tai to dusulio taip nesureikšmintų, nes tas dusulys, pavyzdžiui, gal yra bendra senėjimo, jei kalbame apie vyresnį amžių, dalis. O kitą kartą net jei ką surastum, jokio konkretaus gydymo nebūtų, ta pati fizioterapija, laukimas, kol organizmas pats pabandys sugydyti tuos sutrikimus, kurie išsivystė.
Jau užsiminėte apie įtampą dėl karo Ukrainoje. Žmonės nerimą dar pajėgūs suvaldyti patys ar jau tenka griebtis raminamųjų vaistų?
Šitas kontingentas pacientų tikrai yra, tik gal nebūtinai, kad jau reikėtų raminamųjų. Dažnai tie pacientai ateina su tam tikrais skundais, ir jau kalbėdamas su žmogumi supranti, kad tai yra tik pasekmė to emocinio fono. Grįžtant prie jau minėtų psichosomatinių sutrikimų, tai kai žmogus jaučiasi nelaimingas, jam blogai, jis per tą prizmę pradeda intensyviau jausti visus potyrius ir galbūt kitą kartą ne visai reikšmingus potyrius iškelia iki labai reikšmingos ligos. Dar jei įsijungia Google „daktarą“, tai apskritai prieina iki konkrečių diagnozių ir jau ateina sakydamas, kad jam yra tas ar anas. Ir dar kartu paaiškina, kokių vaistų jam reikia. Ir labai sudėtinga būna, kai žmogus jau būna įkalęs tam tikrą mintį, ją išmušti.
Kaip tuomet randate kalbą su tais, kurie patys sau nusistato diagnozes?
Pirmiausia reikia pastangų, kad žmogus tai suprastų. Pavyzdžiui, būna ateina įsitikinę, kad serga kokia onkologine ar infekcine liga, o tu paaiškini, kad simptomai galbūt yra ne visai tokie. Su psichosomatiniais simptomais yra taip, kad jie neturi kažkokios diagnostikos metodo, tai teka naudotis atmetimo būdu.
Pats pirmas metodas – nutraukti žmogaus ydingą mąstyseną ir suteikti dvejonę, kad gali būti ir kitaip. Tada žmogus turi daugiau peno apmąstyti savo būklę. Kitas kelias būtų psichoterapija pas specialistą, psichoterapeutą. Aišku, šiuo metu pas juos prisibelsti pakankamai komplikuota. Taip pat psichoterapijai reikia laiko, nuoseklumo, kantrybės.
Ir tik jau paskutinis metodas yra medikamentinis. Jį tikrai tenka rinktis, pasitaiko pacientų, kuriems reikia skirti. Bet savo praktikoje dažnai juos skiriu labai trumpam laikui, kad žmogus pamatytų, kad jam nėra kitos ligos. Nes jei pacientui per 10 dienų pavartojus raminamuosius reikšmingai pagerėja, tai jei jis sirgtų savo įsivaizduojama liga, nuo raminamųjų taip nepagerėtų, kokie kraujotakos sutrikimai nedingtų. Kitaip tariant, tai žmogui būna akivaizdus įrodymas, kad jo būklė susijusi su psichoemocine sveikata ir tada jis gali į ją geriau vertinti, reguliuoti gyvenseną ir įpročius. Tabletė gi nėra kažkoks švęstas vandenėlis, kuriuo galėtum švaistytis į kairę ir dešinę.
Karo akivaizdoje ne vienas puolė apsirūpinti ir būtiniausių vaistų ir priemonių vaistinėle. Ar sulaukėte klausimų dėl to iš pacientų, prašymų ilgesniam laikui išrašyti vaistų?
Kadangi dirbu regione, gal tokio antplūdžio nepastebėjau. Čia žmonės ir taip stengiasi medikamentų išsirašyti ilgesniam laikui, nes būna sudėtingiau atvykti iki gydymo įstaigos, jie dažnai gyvena name, turi pakankamai aplinkos tvarkymo rūpesčių. Tai jie galbūt daugiau turi tų veiklų, kurios atima laiko ir daugeliu atvejų jie privengia bereikalingo lankymosi gydymo įstaigose.
„Kai žmogus jaučiasi nelaimingas, jam blogai, jis per tą prizmę pradeda intensyviau jausti visus potyrius ir galbūt kitą kartą ne visai reikšmingus potyrius iškelia iki labai reikšmingos ligos. Dar jei įsijungia Google daktarą, tai apskritai prieina iki konkrečių diagnozių ir jau ateina sakydamas, kad jam yra tas ar anas.“
Bet tikiu, kad didmiesčiuose, kur daugiau žmonių susitelkę daugiabučiuose ar daugiau yra po vieną gyvenančių vyresnio amžius žmonių, kurie susiduria su finansiniais nesklandumais, tai, manau, kad dėl to nerimo jie pageidauja tokių dalykų. Aišku, kadangi esame Europos Sąjungos, NATO narė, toks scenarijus kaip Ukrainos būtų labai sunkiai tikėtinas, mažai tikėtina, kad vaistų tiekimas taip ženkliai sutriktų, abejoju, ar turėtume kokių deficitų.
Dar viena „karšta tema“ – ruošiama sveikatos pertvarka. Nors didesniame dėmesio centre dėl jos yra atsidūrusios ligoninės ir jų likimas, opozicija nuogąstauja ir dėl planų vėl jungti pirminę ir antrinę sveikatos grandis. Kokios šeimos gydytojų nuotaikos dėl to?
Kol kas nerimas yra dėl to, kad nieko nežinome. Kitaip sakant, ministerijos klerkai metė tokią idėją fix, kad taip galėtų būti, lyg teisinosi, kad tai tik pasiūlymai, diskusijos, bet kažkaip jau labai kryptinga tą diskusiją pavertė. Dėl pirmo ir antro lygių sujungimo, nežinau, nepritarčiau. Man irgi atrodo, kad dabartinis modelis yra visai neblogas, tik kai kuriose vietose jį reikėtų koreguoti.
Šią situacija galiu štai tokiu memu iliustruoti. Yra toks vaizdas, kai sėdi trys kosmonautai, vienas jų kaip vadas prašo pateikti pasiūlymus kosminės stoties atnaujinimui. Tai vienas siūlo, kad reikėtų naujo reaktyvinio variklio, kitas sako, kad reikėtų naujos turbinos, o trečiasis – kad reikėtų sutvarkyti tepalų nuotėkį. Tai pastarasis kosmonautas greitai yra išmetamas į atvirą į kosmosą už savo „demagogines“ idėjas. Tai dabar siūlomi kažkokie patobulinimai sistemai, nors tiesiog tepalo nuotėkius reikėtų sutvarkyti ir viskas funkcionuos.
Dabar sistemos reformos pasiūlymas yra karštligiškas noras įsisavinti Europos Sąjungos pinigus. Jie, aišku, tikriausiai neišgaruos, bus, kaip įprasta, įsisavinti, tik rezultatas iš jų labai mažai tikėtinas. Ir labai išgyvenu, kad neatsitiktų taip, atsitiko su e.sveikata, kai buvo išleisti milijonai, toliau investuojamos didelės sumos pinigų, o efektas vis dar yra tik labai pusėtinas. Tai visgi siūlyčiau koreguoti tai, ką turime, o ne naują dviratį išradinėti.
Matyt, ne vieną dalyką – tą pačią e.sveikatą – šeimos gydytojo darbe būtų galima pataisyti be didelių reformų, kas ryškiai palengvintų kasdienį darbą?
Man patiko diskusija, ką jau sakiau prieš dvejus trejus metus, tai kad e.sveikatai reikalingas normalus sistemos architektas, inžinieriai, kurie suplanuotų darbus, o ne būtų kaip anksčiau – atsiranda problema, kažkoks programuotojas bando ją užkaišyti, tada vėl kažkur kitur problema atsirado. Ir taip pakaišome pusę namo, o jis vis tiek lieka kiauras. Aišku, dabar jau yra kažkoks personalas, kuris tą planuoja, procesai tapo sklandesni.
„Bet kol kas ministerija, panašu, sprendimo neieško, jie jį jau turi, o jūs maždaug čia pasvarstykit, bet tos diskusijos labai kryptingos, ir jų rezultatas tikriausiai nuguls stalčiuose.“
O jei ką norima apjungti, tai gal verta bent pasiremti jau esamais pavyzdžiais, tarkime, Švedijos. Ten didesnė dalis sveikatos apsaugos lėšų skiriama šeimos gydytojui. Ir jei jis pakonsultavęs pacientą mato, kad jam reikia kito kolegos patarimo, jis pats perka tą specialisto konsultaciją iš savo valstybės skiriamo didelio krepšelio.
Bet kol kas ministerija, panašu, sprendimo neieško, jie jį jau turi, o jūs maždaug čia pasvarstykit, bet tos diskusijos labai kryptingos, ir jų rezultatas tikriausiai nuguls stalčiuose. Po to skambiai paskelbs, kad vyko diskusijos su organizacijomis, bet iš tų diskusijų rezultato nėra, nes tikslas ne surasti modelį, o jis jau numatytas.
Ir visgi kokį verdiktą pateiktumėte – iš esmės dirbti šeimos gydytoju Lietuvoje sąlygos šiuo metu geros ar matote regresą?
Sakyčiau, kad yra progresas, tik gal lėtesnis, nei norėtų. Nes tos visos problemos kaip ir buvo identifikuotos anksčiau, apie jas kalbėta. Bet nesu tikras, ar ministerijos atstovai viską žino taip gerai, nes, nepanašu, kad kryptingai eitų ten, kur reikia, bent kaip man pasirodo. Bet progresas tikrai yra – atlyginimai vienareikšmiškai auga, gal norėtųsi daugiau, bet, manau, visų nagai į save lenkti ir niekam niekada per daug nebuvo ir nebus.
Šiek tiek gerėja ir e.sveikatos būklė, nors toli gražu iki normalaus funkcionavimo. Ko dar labai trūksta – tai gero audito ministerijoje, įvertinant visų teisės aktų kiekį, jų aktualumą, kuri galėtų ministras kaip buvęs Valstybės kontrolės vadovas pasidaryti. Atsirinkimas, ką turi, ko išvis nereikia, ką koreguoti, duotų reikšmingą postūmį į priekį – tai sumažintų administracinę naštą, medicina būtų atskirta nuo socialinių paslaugų, kas dabar vyksta tik po žingsnelį.
Nes daugeliu atveju dabar tik rašome, kad būtų parašyta, bet niekam tai daugiau neaktualu, išskyrus ligonių kasas, kuri tą informaciją galėtų paimti, jei vėlgi efektyviau funkcionuotų e.sveikata.
Dėkoju už pokalbį.
