Nėščiųjų ir gimdyvių hemorojus: dažnis, rizikos veiksniai, įtaka moterų gyvenimo kokybei, gydymas

Išangės ligos (hemorojus ir išangės įplėša) tiek nėštumo metu, tiek laikotarpiu po gimdymo yra dažna patologija, kuriai vis dar stinga tiek koloproktologų, tiek akušerių ginekologų dėmesio. Labai svarbu ištirti ir įvertinti šių ligų paplitimą ir rizikos veiksnius, jų ryšį su nėštumo ir gimdymo veiksniais, laiku šias ligas diagnozuoti ir gydyti bei atrasti priemonių, kaip jų išvengti, taip pagerinant moterų gyvenimo kokybę ne tik nėštumo ir gimdymo metu, bet ir laikotarpiu po gimdymo.

Parengė Med. dr. Diana Bužinskienė

Nėštumas yra fiziologinė moters būklė, tačiau nėščioji patiria ryškių antropometrinių (kūno matmenų ir proporcijų), kūno sudėjimo, vidaus organų topografijos (organų padėties), medžiagų apykaitos pokyčių. Šie pokyčiai yra fiziologiniai, tačiau jie gali suaktyvinti iki nėštumo buvusias lėtines ligas ir sukelti moterų patologines būkles.

Žmogaus išangės kanalo (1 pav.) sudedamosios dalys yra išangės pagalvėlės. Jas sudaro sustorėjęs pogleivis, kraujagyslės, lygiųjų raumenų skaidulos ir jungiamasis audinys, esantis virš dantytosios linijos. Šią anatominę struktūrą turi visi žmonės. Hemorojus – tai liga, pasireiškianti kraujavimu iš išangės pagalvėlių, jų iškritimo arba kraujagyslinių tarpų trombozės simptomais.

1 pav.  Moters išangės kanalo anatomija: išangės pagalvėlės, jas sudaro sustorėjęs pogleivis, kraujagyslės, lygiųjų  raumenų skaidulos ir jungiamasis audinys, esantis virš dantytosios linijos (D. Bužinskienė, Daktaro disertacija, VU leidykla, 2015 m.).

Hemorojus skirstomas į išorinį ir vidinį. Išorinis hemorojus – tai žemiau dantytosios linijos esantys kraujagysliniai tarpai. Jeigu yra padidėjusios arba simptomais pasireiškiančios išangės pagalvėlės virš dantytosios linijos, jas vadiname vidiniu hemorojumi. Paprastai vidinis hemorojus būna neskausmingas, net jei išvirsta arba kraujuoja. Tik išvirtęs ir užstrigęs bei užsitrombavęs vidinis hemorojus yra labai skausmingas. Išorinis hemorojus yra skausmingas. Neretai kartu pasireiškia ir išorinis, ir vidinis hemorojus.

Vidinis hemorojus skirstomas pagal laipsnius:

I laipsnio: vidinio hemorojaus mazgai neiškrinta iš išangės kanalo ir pasireiškia kraujavimu.

II laipsnio: vidinio hemorojaus mazgai išlenda tuštinantis arba stanginantis, tačiau po to savaime grįžta į išangės kanalą; gali varginti iškritimas ir kraujavimas.

III laipsnio: vidinio hemorojaus mazgai išlenda tuštinantis arba stanginantis ir negrįžta į išangės kanalą, tačiau juos galima ranka įstumti į išangės kanalą.

IV laipsnio: vidiniai hemorojiniai mazgai, išlindę kartu su dantytąja linija, negrįžta į išangės kanalą – jų netgi ranka įstumti negalima. Būtina atskirti IV laipsnio hemorojų – planinę, neskausmingą situaciją nuo vidinio trombuoto hemorojaus – ūminės būklės, lydimos intensyvaus skausmo, kuomet vidinio hemorojaus mazgai staiga įstringa išangės kanale, trombuojasi kraujagyslės ir mazgai keletą arba keliolika dienų negali būti grąžinti iš išangės kanalo.

Hemorojus nėščiosioms, kaip minėta, gali pasireikšti dviem ūminėmis būklėmis:

1. Trombuotu vidiniu hemorojumi (arba įstrigusiu vidiniu hemorojumi).
2. Perianaline (išnangės) venine tromboze – tai poodinių veninių tarpų trombozė, kuri gali būti skausminga, tačiau pagrindinis simptomas – mazgelis, sudarytas iš krešulio, atsiradusio poodiniame tarpe; kartais krešulio pertmpta oda nekrotizuoja ir krešulys išteka, taip pacientė pasveiksta; kitais atvejais krešulys palengva sunyksta, dažnai palikdamas odos perteklių išangės srityje.

Etiologija (ligos priežastys), patogenezė (ligos vystymosi mechanizmas), dažnis, simptomai, rizikos veiksniai

Hemorojaus išsivystymo mechanizmas nevisiškai aiškus, tačiau nustatyti keli šią ligą sukeliantys veiksniai. Nėštumas, gimdymas bei laikotarpis po gimdymo neabejotinai turi įtakos šiai išangės patologijai atsirasti. Gimdymas natūraliais takais yra dubens dugno patologijos (kuriai priklauso ir išangės patologija – hemorojus) po gimdymo rizikos veiksnys. Vidurių užkietėjimas (dėl per mažo suvartojamų skysčių kiekio bei nepakankamo skaidulų kiekio maiste), stanginimasis tuštinantis, veninė stazė dėl padidėjusio pilvo ertmės spaudimo (didėjant gimdai), padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, hormoniniai veiksniai (progesteronas), nutukimas, nejudrus gyvenimo būdas turi įtakos išangės patologijai išsivystyti nėštumo laikotarpiu. Dažniausi ir jau įrodyti rizikos veiksniai yra vidurių užkietėjimas, viduriavimas, nėštumas ir gimdymas.

Nėštumo laikotarpiu tam tikri mechaniniai veiksniai didina hemorojaus išsivystymo tikimybę: didėjanti gimda sukelia pilvo ertmės slėgio padidėjimą, be to, dėl mechaninio spaudimo į viršutinę tiesiosios žarnos, apatinę tuščiąją bei vartų venas vystosi veninė stazė (veninis sąstovis), kuri ypač išryškėja antroje nėštumo pusėje. Dėl padidėjusio pilvo ertmės slėgio ir veninės stazės sutrinka vidinio išangės rauko kraujotaka. Be to, nėštumo laikotarpiu organizme cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja 25–40 proc. Šie veiksniai sukelia gausesnį kraujagyslių prisipildymą ir išsiplėtimą bei veninę stazę mažajame dubenyje.

Išangės patologijos simptomai dažniausiai atsiranda antrą, trečią nėštumo trečdalį (iš 27 proc. nėščiųjų, sirgusių hemorojumi, 43 proc. moterų patologija diagnozuota trečią nėštumo trimestrą, 16 proc. – pirmą, 23 proc. – antrą) ir laikotarpiu po gimdymo. Hemorojaus simptomai ypač vargina pacientes, praėjus vienam mėnesiui po gimdymo. 

Dažniausi išangės patologijos simptomai: skausmas ir niežėjimas išangėje, kraujavimas iš išangės šviesiu krauju, skausmingas mazgelis išangės srityje. Labai svarbu nepamiršti, kad hemorojaus klinikiniai simptomai gali būti panašūs ir į kitas išangės bei storosios žarnos ligas: išangės įplėšą, ūminį paraproktitą, tiesiosios žarnos iškritimą, išangės kondilomas, opinį kolitą, Krono ligą ir net išangės ar storosios žarnos vėžį.

Įvairių mokslinių tyrimų duomenimis, sergamumas hemorojumi bendrojoje populiacijoje svyruoja nuo 4,4 proc. iki 86 proc. Nors, kai kurių autorių duomenimis, ligos paplitimas tarp lyčių nesiskiria, tačiau moksliniais tyrimais nustatyta, kad moterys serga dažniau – 24,8 proc. Dažniausiai hemorojus nustatomas reprodukcinio (vaisingo) amžiaus moterims, ypač nėštumo laikotarpiu ir po gimdymo. Hemorojaus išsivystymo rizika tiesiogiai susijusi su nėštumų ir gimdymų skaičiumi.

Atliktų mokslinių tyrimų duomenimis, 70 proc. moterų, kurioms diagnozuotas hemorojus, anksčiau buvo pastojusios vieną ar kelis kartus. Nustatyta, kad po pirmo nėštumo hemorojus atsiranda 37,9 proc. moterų, po kitų nėštumų šis skaičius didėja (po dviejų nėštumų – 38,4 proc., po trijų ir daugiau nėštumų – 40 proc.), be to, patologija pasireiškia 85 proc. ne pirmą kartą gimdančių moterų. Ypač aktuali ši patologija tampa antroje nėštumo pusėje – hemorojus vargina net 85 proc. nėščiųjų trečią nėštumo trimestrą ir 85 proc. ne vieną kartą nėščių moterų. Hemorojus dažnesnis ne pirmą kartą gimdančioms moterims ir toms, kurios anksčiau sirgo hemorojumi.

Gimdymas padidina hemorojaus riziką beveik aštuonis kartus. Gimdymo metu stumiant vaisių gimdymo takais, dar labiau suintensyvėja išangės kraujagyslių spaudimas ir ištempimas. 

Gimdymo būdas gali turėti įtakos hemorojui atsirasti arba simptomams progresuoti laikotarpiu po gimdymo. Nustatyta, kad moterims, gimdžiusioms natūraliais gimdymo takais bei instrumentiniu būdu (naudojant vakuuminę vaisiaus ekstrakciją, akušerines reples), išangės patologija dažnesnė.

Kiti rizikos veiksniai, susiję su ankstesniais nėštumais ir gimdymais – tai užsitęsęs ilgas gimdymas (daugiau nei 12 val.), užsitęsęs antras gimdymo laikotarpis ir stangų laikotarpis, didelio svorio naujagimio (4000 g ir daugiau) savaiminis gimdymas bei užsitęsęs nėštumas (daugiau nei 40 nėštumo savaičių). Nustatytas galimas ryšys tarp hemorojaus išsivystymo tikimybės ir tarpvietės pažeidimo gimdymo metu (tiek savaiminio tarpvietės plyšimo, tiek epiziotomijos – tarpvietės kirpimo).

Moksliniais tyrimais patvirtintas vidurių užkietėjimo ir hemorojaus ryšys. Vidurių užkietėjimas nėštumo laikotarpiu neabejotinai skatina išangės patologijos atsiradimą nėštumo laikotarpiu bei laikotarpiu po gimdymo. Vidurių užkietėjimas nėštumo laikotarpiu šešis kartus padidina hemorojaus tikimybę. Literatūroje nurodyta, kad iki 40 proc. moterų patiria vidurių užkietėjimą nėštumo laikotarpiu. Vidurių užkietėjimo riziką didina ir gimdymų skaičius – ši problema dažniau vargina ne pirmą kartą gimdančias moteris. 

Nustatyti nėščiųjų vidurių užkietėjimo Romos III kriterijai (turi būti patiriami bent du simptomai per 3 mėn.): tuštinimasis rečiau nei tris kartus per savaitę, stanginimasis tuštinantis, kietos išmatos, kliūtis išangėje tuštinantis, nevisiško pasituštinimo jausmas, rankų pagalba tuštinantis.

Nėščiųjų vidurių užkietėjimo rizikos veiksnius būtų galima suskirstyti į keturias grupes: 1) mitybos pokyčius (geležies preparatų vartojimas, nepakankamas skysčių kiekis organizme dėl nėščiųjų pykinimo ir vėmimo); 2) elgsenos pokyčius (sumažėjęs fizinis aktyvumas, fizinis ir socialinis stresas); 3) humoralinius pokyčius, kurie turi įtakos lėtesniam išmatų slinkimui žarnyne (padidėję progesterono bei estrogeno kiekiai, sumažėjusi motilino koncentracija); 4) kitas priežastis (dėl nėštumo didėjanti gimda, skausmingi hemorojiniai mazgai).

Nėštumo laikotarpiu pakinta beveik visų moterų mityba. Labai svarbus suvartojamų skysčių kiekis, kuris dažnai yra nepakankamas, ypač pirmą nėštumo trimestrą dėl nėščiųjų pykinimo ir vėmimo. Nustatyta, kad pakinta ir besilaukiančių moterų dieta. Šios moterys ląstelienos turinčio maisto vartoja mažiau nei nenėščios moterys. Vidurių užkietėjimo riziką gali didinti ir vartojami vaistai: anemijai gydyti skiriami geležies preparatai, esant hipertenzinėms būklėms – magnio sulfatas.

Kai kurie mokslinės literatūros šaltiniai nurodo, kad hemorojaus rizikos veiksnys yra padidėjęs kūno masės indeksas (KMI). Hemorojus dažnesnis vyresnio amžiaus nėščioms ir gimdyvėms.

Nustatyta, jog nėštumo laikotarpiu hemorojaus simptomai progresuoja, todėl daugelis moterų patiria ryškų neigiamą išangės patologijos poveikį savo gyvenimui ir gyvenimo kokybei, ypač trečią nėštumo trečdalį bei po gimdymo. Vidurių užkietėjimas ir hemorojus stipriai neigiamai veikia tiek fizinę, tiek emocinę moterų sveikatą ir blogina gyvenimo kokybę po gimdymo.

Hemorojaus gydymas

Nesant ūminių būklių, hemorojaus, kaip ir daugumos kitų chirurginių ligų, chirurginis gydymas atidedamas po nėštumo ir gimdymo, o dažniausiai – iki laktacijos (žindymo) periodo pabaigos.

Visais hemorojaus atvejais nėštumo metu rekomenduojama pradėti nuo konservatyvaus gydymo, kurio pagrindas – tuštinimosi reguliavimas. Rekomenduojama vengti vidurių užkietėjimo, ilgo stanginimosi, ilgo sėdėjimo tualete; rekomenduojama kiekvieną kartą po tuštinimosi apsiplauti. Veiksminga konservatyvaus gydymo priemonė – flavonoidai ir vietiškai vartojami vaistai. 

Vienas vietinio vartojimo medikamentų hemorojui gydyti yra kompleksinis vaistas – Tribenozidas / Lidokainas. Tai vietinio poveikio vaistas, skirtas lokalaus simptominio vidinio ir išorinio hemorojaus gydymui. 

Tribenozidas sąlygoja priešuždegiminį poveikį, mažina patinimą išangėje, didina kraujagyslių elastingumą ir tonusą. Lidokainas turi vietinį anestetinį (skausmą malšinamąjį) poveikį, todėl sąlygoja greitą poveikį subjektyviesiems simptomams (mažina skausmą, deginimą, niežulį išangės srityje), Tribenozidas padeda palengvinti objektyviuosius hemorojaus sukeliamus simptomus (uždegimą, kraujavimą, mazgus išangės srityje), sustiprina Lidokaino poveikį hemorojaus subjektyviems simptomams (skausmas, deginimas, niežulys).

Vaistas vartojamas tiesiosios žarnos kremo ar žvakučių pavidalu. Nėštumo laikotarpiu jis gali būti vartojamas nuo ketvirtojo nėštumo mėnesio, vaisto negalima vartoti pirmuosius tris nėštumo mėnesius. Vaistą galima vartoti po gimdymo ir žindymo laikotarpiu. Visais atvejais rekomenduojama dozė negali būti viršyta. Vaistą reikėtų vartoti rytą ir vakare tol, kol ūminiai ligos požymiai išnyks, paprastai 7–10 dienų. Po to dozę galima sumažinti – vartoti vieną kartą per dieną ne ilgiau kaip tris savaites, jei būtina (https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/11240, https://vapris.vvkt.lt/vvkt-web/public/medications/view/11302).

Tais atvejais, kai konservatyvus gydymas neefektyvus, galima pabandyti mažai invazyvias procedūras: perrišimą guminiais žiedais, skleroterapiją ar infraraudonąją fotokoaguliaciją. Šiuo metu gana populiarūs, bet brangūs dearterializacijos ar mechaninės siūlės hemoroidektomijos metodai nusileidžia savo rezultatais seniai patikrintoms perrišimo guminiais žiedais ir ekscizinės hemoroidektomijos intervencijoms, todėl jų naudojimas, tikėtina, mažės. Esant III–IV laipsnio hemorojui bei ypač ryškiam išoriniam hemorojui arba trukdančioms išangės srities raukšlėms, rekomenduojamas chirurginis gydymas, hemorojų pašalinant. Ieškoma ir naujų hemorojaus gydymo metodų – tikrinta lazerinė hemoroidoplastika, atrodo, veiksmingumu pralenkia perrišimo guminiais žiedais metodą.

Dažniausia nėščiųjų ir gimdyvių ūminė išangės patologija - perianalinė (išangės) trombozė ir trombuotas (įstrigęs) vidinis hemorojus. Abi ligos pasireiškia gana intensyviu, staiga prasidedančiu skausmu ir priverčia greitai ieškoti gydytojo pagalbos. Daugelyje chirurgijos vadovų rekomenduojama šias pacientes gydyti konservatyviai, skiriant adekvatų skausmo malšinimą, geriamuosius ir vietiškai vartojamus flavonoidų preparatus. Rekomenduojamos šiltos sėdimos vonelės, kurios, sumažindamos vidinio išangės rauko tonusą, gerina išangės audinių kraujotaką bei mažina skausmą. Išimtiniais perianalinės trombozės atvejais, jeigu mazgas labai didelis, galima atlikti trombektomiją (trombų pašalinimą), tačiau daugeliu atvejų ši intervencija nerekomenduojama. Taip pat nerekomenduojamos chirurginės intervencijos esant vidinio hemorojaus trombozei, nes tuomet didėja išangės raukų pažeidimo bei išangės stenozės (susiaurėjimo) rizika.

Išvados:

• Nėštumas ir gimdymas yra išangės ligų rizikos veiksnys.
• Išangės ligos atsiranda apie 40 proc. nėščiųjų ir gimdyvių, dažniausiai – trečiąjį nėštumo trečdalį ir 1–2 parą po gimdymo.
• Hemorojus yra viena dažniausių nėščiųjų ir gimdyvių išangės ligų.
• Nėščiųjų, gimdyvių ir moterų po gimdymo išangės ligų rizikos veiksniai: vidurių užkietėjimas nėštumo laikotarpiu, išangės ligos buvusio nėštumo ir gimdymo metu, instrumentinis gimdymo būdas (vakuuminė vaisiaus ekstrakcija ir replės), pailgėjusi stangų laikotarpio trukmė, naujagimio fizinės būklės rodikliai (stambus naujagimis). 
• Išangės ligos pablogina nėščiosios ir gimdyvės bei moters po gimdymo gyvenimo kokybę. 
• Nesant ūminių būklių, nėščiųjų hemorojaus (kaip ir daugumos kitų chirurginių ligų) chirurginis gydymas atidedamas po nėštumo ir gimdymo, o dažniausiai –  iki laktacijos periodo pabaigos.
• Šias pacientes rekomenduojama gydyti konservatyviai, skiriant adekvatų skausmo malšinimą, geriamuosius ir vietiškai vartojamus preparatus.

Rekomendacijos:

1. Kiekvienai moteriai, pastebėjus išangės patologijos (hemorojaus) simptomus, svarbu nedelsiant kreiptis į gydytojus specialistus, nes, bandydamos pačios diagnozuoti ligą, moterys gali suklysti ir dar labiau sau pakenkti. Svarbu rūpintis savo sveikata ir atsakingai stebėti jos pokyčius, tačiau ligos diagnostiką ir gydymo rekomendacijas derėtų patikėti gydytojams.
2. Šeimos gydytojai ir gydytojai akušeriai-ginekologai, prižiūrintys nėščiąsias ambulatorinėje grandyje, privalo įvertinti koloproktologinės patologijos rizikos veiksnius, perspėti nėščiąją dėl išangės ligų ankstyvųjų simptomų ir, įvertinę nėščiosios anamnezę ir nusiskundimus, susijusius su išangės patologija, laiku paskirti gydymą, nusiųsti nėščiąją gydytojams specialistams (dietologams, gastroenterologams, koloproktologams ir kt.) konsultuoti ir laiku gydyti.

Straipsnis parengtas pagal Recordati Polska sp. z o.o. Lietuvos atstovybės užsakymą RE_PG_2025_393

Daugiau informacijos: www.proctoglyvenol.lt