Brėždama Seime jau patvirtintos reformos kontūrus Sveikatos apsaugos ministerija (SAM) akcentuoja dėmesį pirminei grandžiai, žarsto pažadus, kaip stiprės šeimos gydytojo komanda, mažės biurokratinė našta. Savo ruožtu jie patys beda į daug metų nesprendžiamą problemą, kuri neretai prieš pacientus priverčia pasijausti kaip surištomis rankomis.
Nors Valstybinė ligonių kasa (VLK) yra patvirtinusi sąrašą tyrimų, kuriuos gali paskirti pats šeimos gydytojas, šie sako, kad dabar galiojanti tvarka nėra patogi nei medikams, nei pacientams.
Šeimos gydytojai tikina, kad norint patvirtinti ar paneigti atitinkamą diagnozę galėtų patys išduoti siuntimą vienam ar kitam tyrimui atlikti. Gi šiuo metu jie dėl to priversti pacientą būtinai nusiųsti gydytojui specialistui. Jų teigimu, taip ne tik stabdomas paciento diagnostikos kelias ir galimybė lanksčiai keisti gydymą, bet ir dėl perteklinių siuntimų apskritai auginamos eilės.
Be kita ko, net ir tų tyrimų, kuriuos pagal numatytą kompetenciją šeimos gydytojas gali paskirti, pakanka ne visiems pacientams, mat dėl individualių jo poreikių kai kuriuos tyrimus gali tekti kartoti kur kas dažniau, nei yra numatyta ligonių kasų kvotų.
Dirbtinai didina eiles
Lietuvos šeimos gydytojų profesinės sąjungos valdybos narė Toma Kundrotė pabrėžė, kad visų pirma dabartinė tvarka gimdo perteklines konsultacijas ir tokiu būdu ilgina eiles pas gydytojus specialistus.
„Pavyzdžiui, kažkur kas penkta moteris po gimdymo serga anemija, kuri kitą kartą ir ilgai užsitęsia. Šiai būklei diagnozuoti prireikia papildomų kraujo tyrimų – feritino ar vitamino B12. Nemokamai jų atlikti negalime, tai kainuoja gana nemažai, tad turime siųsti specialistui – gydytojui hematologui. Tai apsunkina – ir žmogaus diagnostika ilgiau užtrunka, ir ar išties reikia tam hematologui gydyti vitamino B12 stokos anemiją? Manau, tikrai yra sunkesnių ligonių, kurie turėtų jį pasiekti.
Tas pats ir su neurologais – šeimos gydytojas negali paskirti nei magnetinio rezonanso (MRT), kompiuterinės tomografijos tyrimų. Pavyzdžiui, kai yra rutininis kompiuterinės tomografijos tyrimas įtariant stuburo patologiją, nematau prasmės siųsti neurologui vien dėl to, kad padarytų tyrimą. Juk gydymas vis tiek lieka šeimos gydytojui. Be abejo, yra ligų, kur be neurologo konsultacijos neišsiversi, bet siųsti dėl kiekvieno skausmo, kad paskirtų tyrimą, nežinau, tai atrodo pertekliniai dalykai“, – kalbėjo šeimos gydytoja.
Ji pateikė pavyzdį ir Laimo ligos atveju, kai gali prireikti brangaus tyrimo, kurį vėlgi gali paskirti tik gydytojas infektologas.
„Gerai, jei buvo erkės įkandimas, atsirado tipinė raudona dėmė, tada tiesiog skiri antibiotiką ir viskas. Bet yra daug tokių atvejų, kai nežinai, gal ta dėmė netipinė, gal neplinta taip tipiškai, kaip reikėtų, yra papildomų skundų, tad norisi tikslesnės diagnozės, nes gal turi kitų įtarimų, norisi atmesti Laimo ligos diagnozę.
Tada turi tada tartis su pacientu, ar jis gali susimokėti už tyrimą, ieškoti, kur galėtų atlikti. Čia atsiranda visokių niuansų, nes, būna, pacientai pasiskundžia ligonių kasoms, kad gydytojas liepė susimokėti už vieną ar kitą tyrimą. Tai būtų geriau, kad tiesiog galėtume paskirti tą tyrimą tada, kada manome, kad tai yra reikalinga“, – komentavo T. Kundrotė.
Gali atlikti ribotą skaičių tyrimų
Gydytoja pridūrė, kad ir gydytojas specialistas irgi ne visus tyrimus gali paskirti, tad vėl prireikia papildomų siuntimų. „Pavyzdžiui, esant padėjusiam širdies plakimui kardiologas turi siųsti endokrinologo konsultacijai, nes gal yra kalta skydliaukė.
Tai jis pats galėtų pasidaryti tyrimą, nes tai yra kraujo tyrimas. Kam generuoti tą papildomą konsultaciją, kai neaišku net, ar yra sutrikimas? Tokios situacijos gali nuskambėti absurdiškai, viskas atsiremia į pinigus. Ligonių kasa sako, kad pinigų yra, bet negalime jų naudoti“, – sakė gydytoja.
Gydytoja taip pat atkreipė dėmesį, kad esama ir situacijų, kai yra aiškios indikacijos, kada reikia papildomo ištyrimo, kuris padėtų patikslinti diagnozę ar koreguoti jau esamą gydymą, bet tokiu atveju pacientui tenka susimokėti pačiam, nes tyrimo nemokamai paskirti neišeina.
Jai antrino ir Lietuvos Bendrosios praktikos (šeimos) gydytojų asociacijos prezidentas prof. habil. dr. Julius Kalibatas, kritikuodamas teorinį ministerijos požiūrį į gydytojo darbą: „Yra ribotas kiekis tam tikrų tyrimų, kiek kartų galima skirti per metus, o jei nori daugiau – tegu susimoka iš savo kišenės. Juk yra įvairių situacijų, kai reikia tyrimus kartoti dažniau. Ministerijos klerkai, kurių didžiulė dalis net nėra uostę klinikinio darbo, išskyrus studijų laikus, jie priima sprendimus, kaip gydyti, kokius tyrimus gali skirti šeimos gydytojas.“
Ribojamos šeimos gydytojo funkcijos
Anot pašnekovo, šiuo metu susidaro paradoksali situacija: nors norima, kad šeimos gydytojas, šeimos medicina spręstų 80 proc. visų sveikatos problemų, tam nėra sudaromos sąlygos.
„Kurdami šeimos medicinos instituciją mes irgi taikėme tą maksimalistinį modelį – kad šeimos gydytojas tikrai galėtų spręsti 80 proc. visų problemų, o antrinei, tretinei grandims liktų tik 20 proc. Toks modelis, kaip rodo pasaulio patirtis, yra labai palankus ir pacientams, ir valstybei. Finansiškai jis kur kas mažiau kainuoja, nei kad kai daug funkcijų yra permetama antrinei ar tretinei grandžiai. Jų išlaikymas brangiai kainuoja, įkainiai milžiniški ir valstybei tai yra didžiulė finansinė našta“, – tikino jis.
Anot J. Kalibato, nuolatos buvo prašyta, kad nebūtų ribojamos šeimos gydytojų funkcijos ir jie galėtų skirti maksimalų tyrimą. Dabar gi jis priverstas siųsti pacientą konsultantui, kuris, sulaukęs tyrimo rezultatų, vėl turi grįžti pas šeimos gydytoją.
„Mes puikiausiai žinome, kad šeimos gydytojas galėtų pats skirti tą tyrimą ir gavęs rezultatą iš karto greitai koreguoti gydymą. Panašiai paradoksali situacija, kad šeimos gydytojas kai kurių vaistų negali skirti savarankiškai, nors puikiausiai žino, taip tą daryti. Jis vėlgi privalo siųsti konsultantui, kad pakonsultuotų, tada jis įrašo, kad vaistas yra būtinas, ir jau šeimos gydytojas skiria tą vaistą.
Taigi šeimos gydytojas galėtų kur kas plačiau ir giliau dirbti pagal savo kompetencijos galimybes, o tokiu atveju jis yra vos ne diskredituojamas paciento akyse, tarsi yra tarsi nepajėgus kažko padaryti, o būtinai turi siųsti pas specialistą“, – komentavo jis.
Kita vertus, pridūrė J. Kalibatas, didžiųjų poliklinikų vadovai nelabai būtų suinteresuoti pokyčiais. Jo aiškinimu, tos įstaigos, kurios po vienu stogu turi tiek didžiulę antrinę, tiek pirminę grandį, suinteresuotos, kad konsultacijų būtų kuo daugiau.
„Antrinė grandis iš to gyvena. Kuo daugiau konsultacijų, tuo daugiau iš ligonių kasų gauna lėšų, tuo didesnės įstaigos lėšos. Taip susidaro ydinga situacija, nes kai kas nesuinteresuotas, kad šeimos gydytojas dirbtų pilnai pagal savo kompetenciją“, – konstatavo jis.
Gelbėtų „tyrimų krepšelis“
Gydytojai sutaria, kad vienas sprendimo būdų būtų skirti šeimos gydytojui vadinamąjį „tyrimų krepšelį“, kuris leistų skirti tyrimus pagal paciento poreikius, o ne bendras numatytas kvotas.
„Tyrimų krepšelis – tai būtų pinigų suma, kurią tu gali išskirti tiems tyrimams, kurie atrodo yra reikalingi, kokie jie bebūtų. Nes jei vienai moteriai reikia sekti anemiją, gal jai visiškai nereikia daryti kepenų fermentų, nes pirmą kartą padarius tyrimą jie buvo geri, skundų nėra ir profilaktiškai nėra reikalo jų kartoti“, – aiškino T. Kundrotė.
Šeimos gydytojas profesorius Vytautas Kasiulevičius pastebėjo, kad apie šią idėja kalbantis jau ilgą laiką, tačiau vis buvo delsiama ją įgyvendinti.
„Dabar pradėjome apie tai vėl kalbėtis su SAM, kad reikia tokio krepšelio, bet tokią idėją siūliau dar 2005 metais“, – „Žinių radijui“ sakė jis.
Profesorius kartu priminė, kad šeimos gydytojams kažkada buvo leidžiama siųsti MRT, bet to atsisakyta, mat nuspręsta, kad tai – per didelės išlaidos biudžetui.
„Taip, tai yra brangūs tyrimai, bet tikrai galėtų būti rinkinys tų diagnozių, kur galima siųsti ir viskas būtų aišku. Aš suprantu, kad be reikalo piktnaudžiauti negalima, galbūt galima apriboti tam tikrais ribotuvais, yra galimybių, o dabar nuo to tave nustumia ir pasako, kad esi nekompetentingas, nors išties tai – dirbtiniai siuntimai“, – pastebėjo šeimos gydytojas.
SAM: tyrimus atlieka pagal kompetenciją
SAM savo ruožtu tikina, kad 2023–2024 metais bus persvarstoma šeimos medicinos paslaugų apmokėjimo sistema. „Įvedus laboratorinių tyrimų skaitmenizuotą apskaitą, bus įvertintas atliekamų tyrimų spektras ir apimtys, apskaičiuotas „tyrimų krepšelisׅ“, – nurodė SAM spaudos tarnybos specialistas Julijanas Gališanskis.
Visgi kartu pažymima, kad šeimos gydytojai gali skirti tyrimus pagal jų medicinos normoje nustatytą kompetenciją.
„Medicinos normos turinys yra suderintas su studijų programomis. Taip pat medicinos normoje nustatyta, kurias ligas šeimos gydytojas gali diagnozuoti ir gydyti savarankiškai arba po konsultacijos su atitinkamos srities gydytoju specialistu.
Jeigu šeimos gydytojas negali savarankiškai diagnozuoti tam tikros ligos, jis siunčia pacientą gydytojo specialisto konsultacijai, kurios metu specialistas nusprendžia, kurių papildomų tyrimų reikia (tai gali būti ir brangieji tyrimai bei procedūros, pvz., kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas)“, – nurodoma portalui tv3.lt atsiųstame atsakyme.
Kokius tyrimus gali atlikti šeimos gydytojas?
VLK informuoja, kad apdraustiesiems kreipiantis į gydymo įstaigą, prie kurios jie yra prisirašę, gydytojui paskyrus, Šeimos gydytojo medicinos normoje nurodyti tyrimai yra atliekami nemokamai, nes už šiuos tyrimus sveikatos priežiūros įstaigoms PSDF lėšomis sumoka ligonių kasos.
Tyrimai, kuriuos gali skirti šeimos gydytojas:
- bendras kraujo tyrimas profilaktiškai atliekamas vieną kartą per dvejus metus;
- gliukozės kiekio kraujyje nustatymo ir bendras šlapimo tyrimas profilaktiškai atliekami vieną kartą per dvejus metus, nuo 65 m. – vieną kartą per metus;
- gliukozės tolerancijos testas;
- albumino / kreatinino santykis šlapime;
- C reaktyvus baltymas ir ENG (uždegimo rodikliai); biocheminiai kraujo tyrimai: kreatininas, kalis, natris, ALAT, ASAT, ŠF, bilirubinas, TTH, šlapimo rūgštis;
- lipidų apykaitos tyrimas (lipidograma);
- cholesterolio kiekio kraujyje nustatymo tyrimas suaugusiems pacientams profilaktiškai atliekamas vieną kartą per metus, vaikams – esant indikacijų;
- PSA (pacientams po radikalaus priešinės liaukos vėžio gydymo);
- pulsoksimetrija, spirometrija;
- koprograma, enterobiozės tyrimas;
- ginekologinis tepinėlis iš makšties ir gimdos kaklelio;
- elektrokardiograma (EKG) profilaktiškai suaugusiems pacientams atliekama vieną kartą per metus, vaikams – esant indikacijų.
Svarbu žinoti, kad pacientams, kuriems paskirtas gydymas geriamaisiais netiesioginio veikimo antikoaguliantais (Warfarinum, Acenocoumarolum), siekiant išvengti komplikacijų, 12 kartų per metus ligonių kasos apmoka kraujo krešumo tyrimą. Sergantiesiems cukriniu diabetu 4 kartus per metus ligonių kasos apmoka glikozilinto hemoglobino tyrimą, kuris, siekiant išvengti komplikacijų, turėtų būti atliekamas kas tris mėnesius.
