Tačiau žmones, perdozuojančius ir be medicininio gydymo poreikio vartojančius receptinių opioidų preparatus, prieš dešimtį metų ėmusi tirti dr. Gabija Laubner-Sakalauskienė teigia: gydytojai tokius pacientus sutinka kasdien.
Kalbėjomės su šia gydytoja toksikologe, anesteziologe-reanimatologe apie didelį norą jiems padėti ir jos Vilniaus universiteto Medicinos fakultete apgintos disertacijos tyrimu pagrįstą išvadą, kad yra būdas šiai problemai spręsti.
Jūsų disertacijos tema apima labai svarbią problemą – perviršinį opioidinių analgetikų vartojimą. Stebėdama ligonius, kurie patiria lėtinį skausmą ir kuriems yra paskirtas skausmo malšinimas opioidų vaistais, analizavote, ar jų gyvenimo kokybė pagerėtų, jei jie šių vaistų atsisakytų?
Receptiniais opioidais ir apskritai vaistų detoksikacijomis domėjausi nuo 2016 m., tačiau šioje srityje dirbu jau du dešimtmečius. 2018 m. jau turėjau stebimų pacientų detoksikacijos atvejų ir įžvelgiau tendenciją, kad nutraukus vartoti vaistus jų gyvenimo kokybė pagerėjo. Publikavau tą retrospektyviai surinktą medžiagą ir ėmiausi kryptingai rinkti naujus pacientus būsimam plačios apimties tyrimui disertacijai rengti, o stodama į doktorantūrą jau turėjau poros metų pacientų tyrimo įdirbį.
Ar pacientai noriai sutiko dalyvauti? Juk tai – gąsdinantis procesas: siūlyta atsisakyti vaistų nuo skausmo.
Vaistų vartojimas, jų pripažinimas ir detoksikacija yra mitais apipinta tema. Pacientai nesupranta, kodėl vienas gydytojas skiria vaistus, kurių vartojimą po to kitas gydytojas nutraukia. Žmogus pas mus patenka gavęs siuntimą iš gydytojų, kurie jam gydė ligą, o nuo ligą lydinčio skausmo paskyrė vaistus – receptinius opioidus: morfiną, tramadolį, fentanilį. Bevartojant šiuos vaistus, gydytojas palaipsniui sprendė problemą, dėl kurios jaučiamas skausmas, pavyzdžiui, išgydė onkologinį susirgimą. Tačiau, nors po chemoterapijos, operacijos, spindulinio gydymo atlikus tyrimus gydytojas mato, kad vėžio nebėra, liga, dėl kurios buvo paskirtas opioidas, visiškai išgydyta arba jos gydymui tęsti pakanka paprastesnių vaistų, nutraukti receptinio opioido vartojimo negali, nes pacientui išsivystė tolerancija vaistui, priklausomybė arba pacientas vis dar skundžiasi skausmu.
Ėmėme bendradarbiauti su skausmo specialistais, neurologais, onkologais, šeimos gydytojais: visi įžvelgėme pacientų grupę, kuriai reikalinga detoksikacija. Kolegos ėmė labai aktyviai inicijuoti šių pacientų gydymą nuo priklausomybės, dauguma jų sutiko pabandyti detoksikuotis, o dalyvauti moksliniame tyrime pakvietėme 45 asmenis. Deja, dažniausiai detoksikacijos atsisako žmonės darboholikai, neturintys laiko, – jie visad vartos, net sąmoningai suvokdami, kad tai trukdo gyventi ir jau griūna šeima, karjera.
O ką tai reiškia – kai pacientas negali nutraukti vaistų?
Kai pacientas pripranta prie vaisto, jo smegenys nesupranta, kad tai yra vaistas, kurį paskyrė gydytojas, kuris buvo nupirktas iš vaistinės. Smegenys reaguoja į jį kaip į psichoaktyviąją medžiagą, kaip į narkotiką, tokį patį, kokie įsigyjami gatvėje. Užsiveda biocheminis mechanizmas: galvos smegenyse išsiskiria dopaminas ir inicijuojasi atlygio sistema, kuri motyvuoja vartoti kitą dozę.
Skausmas, žinoma, malšinamas, tačiau kartu vartojantysis jaučia ir euforiją, nusiraminimą, todėl jam norisi vartoti. Pavartojus vaistą bent keletą mėnesių, išsivysto tolerancija ir, kad pasiektų tą patį efektą, žmogui reikia didinti dozes. Jei jis ir toliau vartoja vaistą, išsivysto priklausomybė, o pabandžius vaistą nutraukti, pasireiškia fiziniai simptomai: jis nemiega, patiria nerimą, pykinimą, širdies permušimus, prakaituoja, gali net ištikti panikos ataka, traukuliai. Tai labai panašu į narkomanų patiriamą abstinenciją.
Kaip atrodo priklausomybė nuo opioidinių preparatų? Kaip jaučiasi priklausomi žmonės?
Tai lemia paciento diagnozė: ar jo liga yra aktyvi, koks yra jo skausmo suvokimas, ištvermė. Kai kurie leidžiasi morfiną penkiskart per dieną, o kitiems užteks ir vieno, bet jie bus neramūs, nekantrūs, kankinsis negalėdami pasituštinti, užmigti, adekvačiai dirbti. Opioidai skirtingi, vieni veikia 6–8 valandas, kiti – net visą parą. Jei toks pacientas ruošiasi atostogauti, jį ima panika, nes svarbiausia – namie nepalikti vaistų, apsirūpinti dozėmis visam atostogų laikui. Toks žmogus net iš oro uosto grįžtų namo pasiimti pamirštos dozės. Kartais žmogus vartoja po 15 ampulių opioidų per dieną ir neigia turintis priklausomybę, tikina, kad viskas gerai. Priklausomus pacientus kamuoja nuotaikos svyravimai, nerimo epizodai, jiems sutrinka virškinimas, jie gali būti apspangę, apsvaigę – susipynus kojoms, gali nugriūti.
Yra dvi skirtingos būklės: tolerancija – kai žmogus suvokia, kad jei daugiau vartos, prisidarys sau žalos, ir priklausomybė – kai žmogus supranta, kad žala yra daroma, bet toliau vartoja. Kalbu ne tik apie fizinę žalą, bet ir apie žalą santykiams su šeima, kolegomis, kurie visi mato ir supranta to žmogaus būklę.
Ar būna, kad dėl perteklinio vaisto vartojimo kreipiasi ne pats pacientas, o jo artimieji, matydami, kad jis pats didinasi dozes?
Taip, tai dažnas atvejis. Jei pacientas didinasi dozes, gydytojo išrašytų vaistų nebeužtenka iki mėnesio galo. Tuomet jis ieško alternatyvų internete, turguje, nelegaliose prekyvietėse. Tokio žmogaus artimieji ima pastebėti, kad jo interesai visiškai susiaurėjo iki vieno tikslo: daryti viską, kad tik gautų savo tabletę nuo skausmo, kitaip tariant – dozę. Jo nebedomina nei darbai, nei socialinė, nei fizinė veikla. Mano kabinete pacientą atlydėję vaikai pasakoja apie problemą, o pats pacientas iš pradžių būna labai skeptiškai nusiteikęs, susiraukęs. Paprastai užduodu jam vieną klausimą, kuris „atrakina“ pokalbį – kiek kartų per savaitę jūs tuštinatės? Receptiniai ir nereceptiniai opioidai labai slopina žarnyno veiklą ir žmogus tuštinasi vos kartą per savaitę ar dvi – tai yra labai varginantis ir toksiškas dalykas. Uždavus šį klausimą pacientas suklūsta ir sunerimsta, kad tai realiai kenkia jo gyvenimo kokybei.
Kas yra lėtinis skausmas ir kuo jis ypatingas?
Yra du skausmo tipai: ūminis ir lėtinis. Ūminį skausmą žmonės dažniausiai aiškiai supranta: jei įsipjoviau pirštą, staiga ima smarkiai skaudėti. Tuo tarpu lėtinis skausmas išsivysto, kai ilgai užtrunka ūminis negydomas skausmas arba kai yra būklė, kuri negali būti greitai pagydoma ir kelia skausmą: pavyzdžiui, onkologinis procesas, neurologinės stuburo lėtinės ligos, išvaržos, taip pat sąnarių skausmai laukiant sąnario keitimo operacijos, galvos migreniniai skausmai. Lėtinis skausmas trunka ilgiau nei tris mėnesius. Deja, tokiu skausmu skundžiasi penktadalis pasaulio žmonių.
Tačiau ne visiems jiems reikia vartoti opioidinius analgetikus?
Ne, tačiau dauguma vartoja nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, pavyzdžiui, ibuprofeną, prie kurių išsivysto ne biocheminis pripratimas, kaip prie opioidų, bet psichologinis: žmogui atrodo, kad išgėrus vaisto palengvės. Beje, labai daug žmonių, vartojančių vaistus nuo galvos skausmo, nežino apie medikamentų keliamo galvos skausmo fenomeną: ilgą laiką per dažnai vartojant tokius vaistus, išsivysto įprotis skaudėti galvą, vaistai sukelia pasikartojantį galvos skausmą. Tai gali būti labai reikšminga migrenos problemos dalis.
Ar tiesa, kad ūminis skausmas yra stipresnis už lėtinį?
Lėtinis skausmas taip pat gali būti labai stiprus. Dešimtbalėje skausmo skalėje 10 yra nebepakeliamas skausmas, o 0 – jokio skausmo. Asmenys, turintys artritą ar patiriantys autoimuninius procesus, gali jausti išties labai stiprų skausmą. Tačiau vartojant receptinį opioidą gali būti sukelta paradoksinė būklė – hiperalgezija, skausmo suvokimo padidėjimas: žmogus suvoks skausmą kaip gerokai didesnį, nes tai sukelia patys opioidai. Kai žmogus opioidus vartoja ilgą laiką, pasakyti, ar jam tikrai skauda, ar yra pasikeitęs jo skausmo suvokimas, nebeįmanoma. Tokiais atvejais bijoma nutraukti vartoti vaistus, žmogus tvirtina, kad jam labai skauda, nors gydytojas nebemato tam priežasties: onkologija neatsinaujinusi, stuburas išoperuotas, sąnariai pakeisti, autoimuninė būklė sureguliuota. Tai rodo, kad žmogų būtina detoksikuoti. O skausmo suvokimas atsisakius opioidų po kurio laiko vėl tampa toks, koks buvo prieš tai. Net jei vėliau ir prireiktų vaistų, jau pakaks minimalios dozės.
Kaip plačiai yra vartojami opioidiniai analgetikai skausmui malšinti?
Visose ligoninėse ir greitosios pagalbos rinkinyje šie vaistai vartojami kiekvieną dieną. Jie gali būti sintetiniai arba natūralūs. Žinoma, kalbu ne apie aguonas. Tai yra morfinas, tramadolis, fentanilis, petidinas, kodeinas. Deja, pastarojo yra kai kuriuose vaistiniuose nereceptiniuose preparatuose – tai didžiulė problema ir pavojus. Rekomenduočiau šią medžiagą uždrausti, nepaisant labai menkos dozės vienoje pakuotėje: pas mus pakliūna pacientai, kurie per dieną išgeria keliasdešimt pakelių preparatų su kodeinu, greta dar vartodami priešnuodžius prieš ten esantį paracetamolį.
Ironizuodama galėčiau tai pavadinti buitine alchemija, bet tai – labai siaubinga problema: žmonės, vartojantys šiuos preparatus, žino, kad jų gauti galima vaistinėje. Ir rengiant disertaciją mano tirtų pacientų tokiu būdu vartojančiųjų opioidus buvo beveik ketvirtadalis. Apmaudu ir tai, kad mūsų vaistinėse rugsėjo 1-ąją, sekmadienio vakarą galima nusipirkti ir alkoholio turinčių preparatų, tinktūrų – ką ir daro nemaža dalis žmonių.
Kokios yra ilgalaikio opioidų vartojimo pasekmės, ar yra negrįžtamų procesų, kuriuos šie vaistai galėtų sukelti žmogaus organizme?
Galiu pasidžiaugti, kad tikrai nėra jokių negrįžtamų pasekmių, tačiau ilgalaikis opioidų vartojimas gali sukelti toleranciją, priklausomybę, hormonų ir imuninės sistemos sutrikimus, pažinimo silpnėjimą ir pasikeitusį skausmo suvokimą. Smegenys turi atmintį ir ilgai atsimena tiek skausmo numalšinimo, tiek nusiraminimo jausmą, tas tiesa, bet tai nėra nuosprendis žmogui: nutraukti vartoti vaistus yra įmanoma. Didesnė problema yra simptomai, kuriuos žmogus jaučia vartodamas vaistus. Perdozavus gali kilti kvėpavimo ir širdies sutrikimų. Žmonės nuo perdozavimo miršta būtent dėl sustojusio kvėpavimo. Tačiau vartojant vaistus pagal gydytojo paskirtą schemą tokių pasekmių neturėtų būti.
Ar yra nustatyta kritinė perdozavimo riba?
Ne, kiekvienam ji labai individuali. Palaipsniui didinant dozę išsivysto tolerancija ir galima pasiekti tokį kiekį, kuris kitam žmogui būtų mirtinas. Mes buvome išsivedę ekvivalentines grynojo morfino dozes, kad žinotume, kiek tabletuotos formos morfino žmogus suvartoja per dieną. Buvo atvejų, kai žmogus suvartodavo dozę, lygiavertę keturiasdešimčiai morfino tablečių! Šis kiekis susidarydavo ne vien iš tablečių, bet ir iš leidžiamųjų opioidų, fentanilio pleistrų.
Ir šalia to turbūt dažnas pacientas vartoja daug kitų preparatų?
Dažniausiai taip, o kai kurios kombinacijos gali būti mirtinos. Opioidiniai vaistai ne tik mažina skausmą, bet ir slopina žmogų: jų išgėrus eiti dirbti yra tikra kančia, todėl dažnai vartojami preparatai, kurie aktyvina. Turiu pacientų, kurie ryte vartoja skausmą malšinančius vaistus, tuomet rūko, kad išsibudintų, vėliau geria receptinį amfetaminą, o nakčiai dėl nemigos išgeria benzodiazepinų. O kur dar alkoholis, dideli kiekiai kavos – kofeino. Išeina visa puokštė medžiagų.
Opioidų epidemija jau smarkiai paplitusi Vakarų pasaulyje, o kokia situacija Lietuvoje?
Lietuvoje ir apskritai Europoje tokio masto opioidų vartojimo krizės dar tikrai nėra, nors Didžiojoje Britanijoje problema didėja. Mūsų šalyje kur kas daugiau vartojančiųjų benzodiazepinus, iš kurių populiariausi – „Xanax“, „Lexotanil“, „Clonazepam“. Tuo tarpu JAV, kur opioidų krizė pati didžiausia, buvo nustatyta, kad keturi iš penkių naujų heroino vartotojų prieš tai vartojo receptinius opioidus.
Jų įžanga į narkomaniją yra receptiniai opioidai?
Taip, dėl to iš tiesų ir kilo krizė: vienu metu buvo labai stiprus vienos farmacijos kompanijos spaudimas vartoti receptinius opioidus, žmonės ėmė masiškai juos vartoti, o kai priprato, ėmėsi nelegalių produktų.
Vis dėlto, kai šnekame apie opioidinius vaistus, turime suprasti, kad tai – pats efektyviausias vaistas nuo skausmo?
Visi vaistai yra gerai, tačiau vaistą nuo nuodo skiria dozė. Svarbu vaisto vartojimo laikas, intervalai. Opioidai yra puikūs ūminio skausmo malšinamieji. Visi kada nors gyvenime susiduriame su opioidų vaistais, jei tenka daryti operacijas, gydytis sudėtingas ligas, patirti ūmų skausmą susižeidus. Neturėdami opioidų galėtume iškart uždaryti visas ligonines, nes gydymo procedūros taptų nebepakeliamos pacientui. Yra žmonių, kurie internete pasiskaito apie šalutinius opioidų poveikius, galimą priklausomybės išsivystymą, įsibaimina ir atsisako juos vartoti kentėdami skausmą. Tačiau reikia ne bijoti vaistų, bet žinoti, kad juos galima nutraukti, kai jų nebereikės.
Ar opioidai taikomi tokioms jautrioms pacientų grupėms kaip nėščiosios, gimdyvės, kūdikiai, nepilnamečiai vaikai?
Gimdymo metu opioidų vengiama. Skiriami kiti skausmą malšinantys vaistai, pavyzdžui, lidokainas. Vis dėlto ypatingo skausmo atveju prireikus bendro nuskausminimo nėščioms moterims gali būti suleisti opioidai.
Nepilnamečiai vaikai, vartojantys opioidus iki poreikio detoksikuotis – labai retas atvejis. Jei moteris besilaukdama vartojo opioidus, tuomet kūdikis patirs abstinencijos simptomus – neonatologai tokiems mažiukams pacientams atlieka detoksikaciją.
Ar būna toks skausmas, kurio neįveikia net opioidiniai vaistai?
Apskritai nėra tokių vaistų, kurie nepadėtų – viskas priklauso nuo dozės. Kartais gydytojai suleidžia standartines dozes pagal paciento nupasakotą skausmą, bet jei dozė nepadeda, ieškoma rimtesnės priežasties – galbūt reikalinga operacija. Nuo didesnės dozės žmogus panirtų į narkozę, užmigtų, tačiau tai daroma tik užtikrinus gyvybines funkcijas – kvėpavimo praeinamumą, širdies veiklą, pacientui esant ant operacinio stalo arba reanimacijos palatoje.
Kaip atrodo detoksikacijos procedūra? Kiek trunka šis procesas?
Tai yra procedūra, kurios metu pacientui nutraukiami vartojami vaistai, suvaldant jų nutraukimo simptomus. Jei jis bandytų tai padaryti savarankiškai namuose, „liptų sienomis“ – jam būtų sunku, muštų prakaitas, kamuotų nemiga, vėmimas, traukuliai, panika, skausmai. Mes labai individualiai, atsižvelgdami į abstinencijos skales, skiriame kitus vaistus, kad suvaldytume šiuos simptomus. Tai trunka iki 9 parų, kartais – 5–6 paras. Žmogų paguldžius į ligoninę, jam nebeduodama opioidų, o duodama kitų grupių vaistų: nuo skausmo – nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, o kitiems simptomams malšinti – benzodiazepinai ir dar vienas vaistas – klonidinas. Žmogui atliekama sąmonę išsauganti sedacija – jis nuolat šiek tiek primigdomas, kad liktų sąmoningas, tačiau nepatirtų abstinencijos simptomų.
Pirmąsias dienas jis slopinamas stipriai, o vėliau abstinenciją kontroliavę vaistai nutraukiami ir skiriamas palaikomasis gydymas. Išleidus pacientą iš ligoninės, prasiseda iki pusės metų trunkantis įpročių keitimo etapas: jei jam atrodo, kad skausmas grįžta, kyla noras vėl griebtis vaistų, tenka ieškoti būdų įveikti miego režimo išsibalansavimą. Tuomet rekomenduojame psichoterapiją, elgesio terapiją, kad žmogus būtų prižiūrimas ir mokomas. Jei pavyksta įtraukti psichologinę ir fizinę reabilitaciją, rezultatai būna ypač geri. Labai daug lemia judumas, suvartojamo vandens kiekis, žmogaus mityba: pavyzdžiui, raginame atsisakyti saldumynų, nes jie labai didina skausmą.
Ar tarp jūsų tirtų žmonių buvo atkryčio atvejų, kai po poros mėnesių sužinojote, kad jie vėl vartoja vaistus?
Taip. Apskritai atkrytis yra normali išėjimo iš priklausomybės proceso dalis, bet jei žmogus turi žinių ir patirties, kaip jam buvo gerai be tam tikros medžiagos, jis dažniausiai nori sugrįžti į būseną, kai nieko nevartojo. Jei pacientui labai skauda, reikės gerokai mažesnės dozės vaisto, ir tai – jau labai gerai. Tačiau kartais jie vėl ima vartoti iš inercijos ir įpročio, o paskui nutraukia ir sako, kad kvailai pasielgė, kad to visai nereikėjo, nes buvo gerai ir be vaistų. Mano tyrimo rezultatai parodė, kad detoksikuotiems pacientams skausmas sumažėjo 4,5 balo iš dešimties, lyginant su skausmu, kuriuo jie skundėsi iš pradžių. Tai rodo, kad jų opioidiniai receptoriai yra „atgaivinti“ – vėl jaučiantys.
Mes vertinome pacientų būklę prieš detoksikaciją, po detoksikacijos ir praėjus pusmečiui. Didesnė dalis žmonių nebeatkrito, jų gyvenimo kokybė – apsitarnavimas, lipimas laiptais, miegas, socialinis gyvenimas, fizinis aktyvumas – labai pagerėjo.
O ar išėjimo iš priklausomybės nesėkmė susijusi su vienišumu?
Visos priklausomybės labai susijusios su palaikymu: vienišam pacientui prireikia labai didelės stiprybės. Jei yra šeima, kuri palaiko, skatina laikytis, ragina eiti pasivaikščioti į lauką, dieną pradėti ne nuo saldainių, o nuo daržovių, pacientui yra kur kas lengviau. Tačiau ir tie, kurie yra vieniši, gauna stiprų gydytojų palaikymą. Egzistuoja ir anoniminių tabletininkų susirinkimai, ir jie puikiai veikia, ten pacientai palaiko vienas kitą.
Kokie būtų jūsų ateities užmojai? Galbūt imsitės naujos tyrimų temos?
Norėtųsi ištirti, kaip detoksikacija veikia raminamuosius benzodiazepinus – „Xanax“, „Lexotanil“, promazepamą, diazepamą, alprazolamą, klonazepamą, lorazepamą – vartojančių žmonių gyvenimo kokybę. Šie vaistai vartojami kur kas plačiau ir yra labai paplitę tarp jaunų žmonių, net nepilnamečių. Remiantis ESPAD tyrimu (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs), Lietuva, deja, visą laiką pirmauja pagal benzodiazepinų vartojimą tarp 15–16 metų mergaičių. Paskyręs šiuos vaistus žmogus dažniausiai būna ne gydytojas, o mama, teta, klasiokės mama… Priklausomybė vystosi jau po keturių savaičių, o baimę neužmigti be vaistų smegenys labai ilgai atsimena.
