Dėl gyvybės kovojančius COVID-19 sergančius pacientus regintis gydytojas atviras – tenka išgyventi labai liūdnas situacijas, kai, atrodo, gausybė medikų daro viską, kas tik įmanoma, bet paciento išgelbėti nepavyksta.
Nepaisant to ir dar laukiančių iššūkių, profesorius tikina, kad pergalė prieš virusą – jau ne už kalnų, tereikia kantriai išlaukti.
Kaip šiandien atrodo darbas reanimacijos skyriuose, kokių iššūkių kelia COVID-19 gydymas – apie visa tai ir kitus aktualius klausimus kalbamės su Kauno klinikų Anesteziologijos klinikos vadovu prof. A. Macu.
Bent žiūrint į skaičius, atrodo, pandemija šalyje kiek rimsta. Koks vaizdas susidaro jums, kasdien matant su šia klastinga liga besigrumiančius pacientus?
Galėčiau apibūdinti taip – dabar yra puikus laikas viską inventorizuoti, įvertinti, kaip sekėsi ir sekasi, susiplanuoti tolimesnius veiksmus. Bet tai jokiu būdu nėra laikas atsipalaiduoti. Girdime apie naujas COVID-19 atmainas, mutacijas, kurios yra piktesnės. Vakcinų kūrėjai vakcinas modifikuos, viskas bus gerai, bet kadangi dar turime mažai paskiepytos bendros populiacijos, ne medikų, dar kurį laiką bus labiau įtempta situacija. Todėl ir atsipalaiduoti negalėsime. Kitu atveju, jei kokį balandį kitos šalys gal galės ilsėtis, mes, ypač jei plis tos naujosios atmainos, turėsime intensyviai kovoti ir kalbėsime ne apie antrą, o apie trečią bangą.
Taip pat dabar yra geras laikas dar labiau susiorganizuoti, dar gydomiems ligoniams skirti ypatingą dėmesį. Puikiai žinoma, kad mažėjant pacientų jiems galima paskirti geresnį dėmesį. Tas pastebėta ir britų, ir kitų šalių tyrimuose – kai pacientų žymiai daugėja, auga ir jų mirštamumas. Ne tiek dėl ligos sunkumo, kiek dėl galimybių jiems paskirti visokeriopą dėmesį, sveikatos darbuotojus, taip pat ir materialiuosius resursus – įrangą, medikamentus ir kt.
Sakoma, kad reanimacijos – ne „guminės“. Todėl ir kuo daugiau pacientų čia patenka, tuo sunkiau užtikrinti kokybišką jų priežiūrą ir tuo daugiau ligonių neišgyvena. Pandemija šią problemą tik dar labiau išryškino?
Tokia koreliacija yra ir tą visų pirma mini ne Lietuvos tyrimai, o kitų išsivysčiusių šalių mokslininkai. Matoma, kad net labai gerai ginkluotos šalys, net ir tos, kurios turi pakankamai intensyviosios terapijos skyrių, jei ligonių būna tiek, kad jie sunkiai betelpa, jų priežiūra stipriai blogėja. Ne todėl, kad žmonės tingėtų, bet, atkreipkime dėmesį, sunkiam ligoniui apversti (o apvertimas yra įrodytas gydymo metodas) ant pilvo ir jis geriau ventiliuotųsi, reikia 5 darbuotojų. Tai galima įsivaizduoti, jei didelės reanimacijos skyriuje guli 100 ligonių, tai 500 darbuotojų gal ir nereikės toje vienoje pamainoje, bet kelių šimtų tikrai prireiks. O jei yra viena pamaina, tai darbuotojas kitą kartą ateis po 4 parų, tai 100 reanimacinių ligonių iš viso reikės beveik 1 tūkst. ar daugiau darbuotojų.
Taigi ne atskiras vaistas ar priemonė, dirbtinės plaučių ventiliacijos įmantrumas, o pakankamai sveikatos priežiūros specialistų ir galimybė jį slaugyti labiausiai mažina tokių pacientų mirštamumą.
Pastebima, kad didesnis mirštamumas fiksuotas ir tarp ventiliuojamų pacientų.
Atrodytų, logiškas klausimas, kodėl žmogus, jei yra ventiliuojamas, vis tiek žūsta? Tai atsakymas labai paprastas – jei asmeniui reikia dirbtinės plaučių ventiliacijos, reiškia, kad jis serga pačia sunkiausia šios ligos forma. Taigi ir dažniausiai iš visų kitų, sergančių šia liga, žūsta. Tai viskas čia logiška. Šiaip ventiliatorių įmantrumas yra labai svarbus, bet jis gali žymiai mažiau procentų pakeisti paciento išeitį. Plaučių audinys labai ūmios ligos fazės metu yra taip stipriai pažeidžiamas, kad tampa netamprus, negali išsiplėsti, ir aparatas, kad ir koks bus geras, nieko negalės padaryti. Ventiliuojamų pacientų žūtys tiesiog susijusios su ligos agresyvumu.
Ar COVID-19 pacientų gydymas reanimacijoje yra kuo ypatingesnis nei kitų ligonių?
Kovidiniam pacientui gydantis tiek reanimacijoje, tiek paprastame skyriuje bene didžiausias skirtumas yra tas, kad tarp mediko ir paciento atsiranda darbą apsunkinantis specialiosios aprangos barjeras. Tu negali paciento paimti už rankos, apčiupti pulso, paklausyti jo plaučių ir panašiai.
Kitas dalykas – pačios ligos ypatumas. Esame pratę, kad gripas įprastai praeina po 5–7 dienų, tuo metu COVID-19 sergama gerokai ilgiau. Taip, sėkmės atveju tai gali būti ir trys dienos, bet mes kalbame apie 10 dienų, kada pacientas gali būti užkrečiamas, jei serga lengva ar vidutine forma. Tuo metu sergant sunkiai, pacientas gali būti užkrečiamas mažiausiai 20 dienų.
Be to, kad ši liga įvardijama kaip ilgos eigos, kuo apskritai ilgiau gydomasi ligoninėje, atsiranda kitų komplikacijų rizika. Nori nenori, hospitalinė infekcija ligonius lanko. Juo labiau ir pasveikus po COVID-19 dar lieka pakitimų, prireikia laiko, kol žmogus atgauna sveikatą. Reikalinga būna ir netrumpa reabilitacija, kalbama apie psichologinius sunkumus, žmogaus gebėjimą reabilituotis po ligos, vėl būti aktyviu gyvenime.
Taigi toks ligonis yra kitoks. Būna, pažadini, jis kvėpuoja, jau pašalini vamzdelį, kvėpuoja, o po kelių dienų jį jau „pagauna“ kokia bakterinė infekcija, jis tam itin imlus. Tačiau ir per anksti išleisti gydytis namo tokio paciento neišeina, nes vis tiek galimos komplikacijos, gali ištikti trombozė, žarnyno disfunkcija ir kt.
Dažna situacija, kai dar prieš dieną kitą buvusio stabilios būklės paciento staiga netenkama?
Greta šios ligos ilgumo, sunkumo, jos banguojanti eiga irgi yra labai būdingas dalykas. Ir būna taip, kad dar vakar ligonis ventiliavosi gerai, šiandien – labai blogai, žiūrėk, rytoj – vėl gerai. Taip pat pasitaiko agresyvi eiga, kai žmogus ilgai laikosi ir staiga vystosi, pavyzdžiui, greita kraujagyslių trombozė arba šoko klinika – staigiai krenta spaudimas ir, nors slaugytojos ir gydytojai daro viską, kad pacientą išgelbėtų, bet, deja, nepavyksta to padaryti. Ir, tenka naudoti tokį palyginimą, bet pacientas keliauja kaip kirviu į dugną ir nieko negali pakeisti... Taigi yra labai liūdnų situacijų.
Pandemija jus palietė ir asmeniškai – klastinga infekcija nusinešė draugų, kolegų gyvybes.
Taip, ir tarp kolegų turime netekčių, kai, atrodo, viską darai, prie vieno žmogaus dirba gal trys gydytojai, 10 slaugytojų, dar pacientas bendrauja, o po valandos žmogaus jau neturime...
Bet kodėl dabar itin svarbu, kad ligoniai atsilaikytų? Jų yra ir neišvengsime to, bet norisi, kad galėtume juos, ypač žinant banguojančią ir ilgą ligos eigą, tinkamai išslaugyti. Turime tikrai po labai sunkios ligos pasveikusių gydytojų, slaugytojų. Ir, kaip yra sakoma, – jų raumenys po ligos liko it šniūreliai ir prireikia ilgos reabilitacijos. Bet po 3–4 savaičių tikrai pasiekiami puikūs rezultatai. Akivaizdu, kad viskam reikia laiko ir kantrybės.
Ypač nerimą didina skelbiamos jaunų ir, atrodytų, visiškai sveikų žmonių mirtys nuo šios infekcijos. Ar su daug tokių atvejų teko susidurti?
Reikėtų priminti, kad COVID-19 infekcija serga ir vaikai, pasitaiko sunkių formų. Aišku, džiaugiamės, kad jų nėra daug ir mūsų pediatrai jau puikiai jas išmano ir suteikia pagalbą. Jei kalbėsime jau apie virš 20-ies metų amžiaus pacientus, tai daugeliu atveju, ypač dėl gretutinių ligų, sunkiausiai serga vyresnio amžiaus žmonės. Tačiau jauniems žmonėms pasitaiko labai audringa reakcija į virusą. Tokių atvejų nėra daug, bet tokių pacientų yra ir bus, nieko čia nepadarysim.
Dar prieš gerą mėnesį sakėte, kad „mūsų reanimatologai sukasi jau kaip reikalas pridusę“. Kaip suprantu, dėl COVID-19 pacientų srauto kiti pacientai nedingo?
Taip, šis pasakymas skirtas bendrai situacijai apibūdinti. Kitos reanimacijos, kuriose negydomi COVID-19 ligoniai, yra didžiulės ir pacientų apykaita jose yra labai didelė. Taigi būtų klaidinga sakyti, kad visi neva miršta tik nuo kovido, o nuo kitų ligų – ne. Tai netiesa. Priešingai, man tenka budėti ir kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje, kolegos dirba ir kardiochirurgijos ar neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuose, tai, pavyzdžiui, žūčių ne COVID-19 skyriuje per naktį būna trys, o kovidiniam skyriuje miršta gal vienas. Ir statistika rodo, kad bendras mirštamumas yra padidėjęs.
Kita vertus, tai logiška, nes stebimas neišvengiamas visuotinis sąstingis sveikatos sektoriuje, kuris duoda pasekmes. Žmonės ne tik bijodami infekcijos vengia kreiptis į medikus, galiu ir iš patirties pasakyti – net patys medicinos darbuotojai atidėlioja įvairias procedūras, bet apskritai yra pablogėjęs prieinamumas. Taip, jei esi labai atkaklus, gal jis ir nėra labai blogas, bet visgi sąstingio net ir klasikinių ligų gydyme esama. Ir čia negali kaltinti nei pacientų, nei gydytojų. Tačiau realybė tokia, kad žmogus į ligoninę, būna, atvažiuoja jau tokios būklės, kai nebelabai gali kuo padėti.
Dar viena aktuali tema – skiepai. Buvote vienas pirmųjų, viešai atkreipęs dėmesį į ne visai adekvačius vakcinavimo prioritetus net tarp medikų. Jūsų nestebina girdimos istorijos apie norinčius gauti skiepą be eilės?
Visų pirma, bet koks visuomenės priešinimas nėra gerai. Be abejo, prioritetų būtina laikytis, bet jie turi būti labai aiškiai sudėlioti. Ne paslaptis, kad Lietuva tą darant patirties neturėjo, tai nereikia vienas kito kaltinti. Bet šiaip turime įvairių pavyzdžių – vieni skiepija tik senjorus, yra šalių – kur vakcinuoja tik jaunus žmones, tai Lietuvai reikėjo atrasti savo kelią.
Taip, tokios istorijos negerai, bet dabar nereikia vos ne revanšistinio nusiteikimo. Dabar tiek politikų, tiek sveikatos sistemos organizatorių pagrindinis darbas turėtų būti galvoti, kaip gauti kuo daugiau vakcinų, kaip spausti Briuselio institucijas. O darosi panašu, kad įlipama į balą ir, užuot iš jos išlipus, toliau turškiamasi.
Be to, ką ten be prioriteto bepaskiepijom, taip, negerai, bet, kita vertus, žmogus paskiepytas, neišnešios infekcijos. Kaip elgiasi dažnai minimas Izraelis? Jie skiepija pagal prioritetus, bet, ne paslaptis, kad žmonės neateina, tad vakare lieka dozių. O kadangi jos atšildytos, yra paskelbiama, kad ji bus atiduota tiems, kurie laukia. Paprastai tai – jaunimas, kažkur leidžiantis laiką po darbo ir yra suskiepijama be jokio prioriteto, kad vakcina būtų panaudota. O kiek mes vakcinos dozių išmetėme nesiryždami ištraukti 6-tos dozės? Taigi reikia eiti toliau į priekį, žiūrėti, kaip paspausti institucijas, netrypčioti vietoje.
Daug iečių laužoma ir dėl karantino – vieni spaudžia jį kiek greičiau laisvinti, kiti ragina neskubėti. Jūsų nuomone, įmanoma rasti aukso viduriuką?
Jei visgi dirbtume labai aiškiai numatę, kada tie atleidimai jau būtų galimi, tai žmonės galėtų pradėti ruoštis ir turėtų tam tikrą perspektyvą. Galbūt galima būtų numatyti, kad paskiepijus vieną ar kitą grandį, būtų galima atleisti kažkokią sritį. Tada galbūt galima leisti rinktis religinėms bendruomenėms, bet ne daugiau 15 žmonių. Kirpėjos, būkime atviri, gi kerpa, tai apie ką mes kalbam? Geriau numatyti sąlygas, apsaugos reikalavimus, bet sudarykime sąlygas.
Atrodo, tokia smulkmena, sergi COVID-19 namuose, ir pacientui jaučiantis blogiau reikia padaryti tyrimus. Prieš kelis mėnesius čia turėjome daug sunkumų, o dabar turime privačių gydymo įstaigų, kurios sudaro sąlygas izoliacijoje esantiems žmonėms, kad pagal taisykles tyrimai galėtų būti paimti. Taigi ir verslas gali atrasti save, kokią paslaugą gali pasiūlyti kovidiniam ligoniui. Tikrai palaikau, kad verslai būtų skatinami, atlaisvinami ir bendrai gyvenimas būtų nustatytas etapais su pozityviu perspektyvumu.
Jau galima nubrėžti tą perspektyvą, kada galėsime gyventi labiau atsipalaidavę?
Labai aiškūs atsigavimo atraminiai taškai – turime veiksnią vakciną, jos turėsime vis daugiau, turime daugiau imuniteto, taip pat – ir persirgusių žmonių. Taigi pergalė – ne už kalnų. Taip, dar daug reikės, kol išsivalysime, kol pasiskiepysim, kol žinios visos pasieks apie šią ligą. Bet patirtis auga milžiniškais greičiais. Tad pagrindo džiaugsmui yra, nors gal dar metus ar net dvejus susidursime su įvairiais reiškiniais.
Bet šios infekcijos valdymo patirtis auga ne dienomis, o valandomis, mokslas greitai gena sprendimus. Jei dar prieš kokius 4 mėnesius viskas buvo labai miglota, šiandien jau išeina suskaičiuoti, jei ne dienomis, tai savaitėmis ar mėnesiais, kada turėsime dar daugiau optimizmo teikiančią situaciją.
Ačiū už pokalbį.
