Žemiau pateikiame išsamų epidemiologo komentarą:
Deja, pasižiūrėjus į turinį galima konstatuoti, kad yra neaišku, kuris būtent iš šių dviejų žodžių – „išsami“ ar „statistika“ – sveikatos apsaugos ministrui palikęs nesuprantamas?
Ten puikuojasi net 10 „išsamių” skaičių (neskaitant lentelės, kuri išsamumo ne ką teprideda), pradedant visų rodiklių absoliučiu nugalėtoju – naujų atvejų skaičiumi („susirgimais“ nevadinsiu – taip nevadina ir Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras, kaip jau buvo pažymėta anksčiau) ir baigiant mirusiųjų skaičiumi. Turbūt ties šiais dviem statistika ir baigėsi, o toliau prasideda beletristika.
Pagrindinio rodiklio su žiburiu nerasi
Didžiausia problema, kad rodiklių, kurie atspindi realią situaciją sveikatos apsaugos sistemoje, ir kurie taip apdainuotoje Lietuvoje apie puikų pasiruošimą ir tvarkymąsi įrodytų tai, nematyti.
Štai Imperial College London paruošė visiems prieinamus atsako pandemijai planavimo įrankius. Planuojant sveikatos sistemos poreikius bei atsaką pandemijos metu (žr. Hospital planner), pirmiausia pildant lenteles ir modelius bus paklausta apie reanimacijos ir intensyvios terapijos (RITS) lovų skaičių.
Devintąjį mėnesį yra visai normalu pagimdyti, bet štai pagrindinio pandeminio rodiklio Lietuvoje dar ir po tiek laiko nė su žiburiu nerasi – koks Lietuvoje yra RITS lovų skaičius, kiek šiuo metu jų yra užimtų, laisvų, kiek jose gydoma COVID-19 pacientų, kokia galimybė būtų padidinti lovų skaičių esant didesniam (ar labai dideliam ir staigiam) poreikiui?
Pavyzdžiui, Švedijos tarnybų duomenimis, rugpjūčio 26 d. iš viso RITS lovų skaičius šalyje buvo 3605, iš jų užimtos – 2646 (27 proc. laisvos), iš jų pacientų su COVID-19 – 16, iš jų 1 buvo naujai paguldytas per paskutinę parą (atkreiptinas dėmesys, kad ši informacija bei pokyčiai prieinami bet kam, bet kuriuo metu, o ne tik paskirose spaudos konferencijose ar pranešimuose greitakalbe paberta tarp aibės kitų absoliučių skaičių).
Hospitalizacijos apimčių vertinimas
Kitas ypač svarbus aspektas – tai hospitalizacijos dėl COVID-19 apimtys. Visas pasaulis jau daug mėnesių kalba apie kreivės plokštinimą, kad sveikatos priežiūros įstaigos nebūtų perkrautos. Kur Lietuvos duomenys apie tai?
Taip pat, kuriai daliai iš naujai diagnozuotų atvejų prireikė medicininės pagalbos, tarp jų ir labai rimtos? Jau seniai aišku, kad nemaža dalis žmonių nesiskundžia išvis jokiais simptomais – kokiu būdu šie „ligoniai“ prisideda prie kažkokių kreivių plokštinimo saugant sveikatos sistemą nuo galimo kolapso?
Nekvestionuoju rekomendacijos tokiems žmonėms izoliuotis siekiant neužkrėsti kitų. Oksfordo universiteto Įrodymais pagrįstos medicinos centro profesorius Carl Heneghan labai aiškiai sako, kad dėmesys turi būti sutelktas į hospitalizacijos poreikį (tai, kas iš tiesų atspindi ligos sunkumą bei sveikatos apsaugos sistemos poreikį), o ne į naujus atvejus, kurių dauguma izoliuosis ir pasveiks namuose. Tai kokia susifokusavimo į naujus atvejus prasmė, kai nepateikiami esminiai rodikliai?
Reprodukcinis skaičius
Daugelyje šalių tapo įprasta skaičiuoti ir atnaujinti reprodukcinį skaičių R, būtent kuriuo ir galima remtis kalbant apie tai, kada atvejų daugėja, ar mažėja, kas yra daug, ir kas mažai.
Net analizuojant šio skaičiaus kitimą retrospektyviai galima gauti įdomių įžvalgų, pvz., Norvegijoje nustatyta, kad šis skaičius pradėjo mažėti dar prieš įvedant karantiną, tad visai tikėtina, kad panašių rezultatų buvo galima tikėtis ir be jo (beje, norvegų, o ir danų, epidemiologai pasisakė prieš karantino įvedimą – tai buvo politinis sprendimas).
Neteko girdėti apie R Lietuvoje (neskaitant teorinio bazinio skaičiaus modeliavimo), ypač pastaruoju metu netylant pasisakymams apie antrąją bangą – panašu, kad Lietuva užburta absoliučių skaičių magijos.
Darbuotojų rizikos vertinimas
Epidemiologija – tai visų pirma rizikos veiksnių ir grupių identifikavimas tikslingiems sveikatos politikos sprendimams ir visuomenės sveikatos tarnybų darbui. Štai Švedijos visuomenės sveikatos agentūros (Folkhälsomyndigheten) duomenimis, palyginus įv. profesijas, didžiausia rizika užsikrėsti nustatyta taksi vairuotojams, taip pat viešojo transporto darbuotojams.
Kita vertus, mokyklų darbuotojams didesnė rizika lyginant su kitomis profesijomis nenustatyta! Tuo tarpu Vokietijoje, Danijoje buvo nustatyta didelė rizika skerdyklų darbuotojams. Kas nustatyta Lietuvoje?
Švedijos visuomenės sveikatos agentūra, svarstydama mokyklų uždarymą, be epidemiologinio vertinimo taip pat atliko išsamią analizę ir nustatė, kad tokiu atveju didelė sveikatos apsaugos darbuotojų dalis turės likti namuose ir prižiūrėti savo vaikus – tai būtų didžiulis iššūkis sveikatos sistemai, o ne pagalba.
Kuo remiantis Lietuva priėmė kitokius sprendimus? Beje, palyginus situaciją pavasarį tarp mokyklinio amžiaus vaikų Švedijoje (veikė vaikų darželiai, pradinės ir pagrindinės mokyklos) ir Suomijoje (mokyklos buvo uždarytos), skirtumų tarp atvejų skaičiaus nenustatyta, mirties atvejų nebuvo. O norvegai paskaičiavo, kad uždarius mokyklas ir įvedus nuotolinį mokymą, vaikų su mokymusi susijusių žinių praradimas kartu su tėvų prarastomis darbo dienomis/valandomis, visuomenei kainuoja apie 1,7 mlrd. kronų (150 mln. eurų) kasdien.
Įgėlė Lietuvos epidemiologui
Su kolegomis atlikome greitą įv. analizių, kuriose vertinami ir apibendrinami COVID-19 duomenys, apžvalgą (į išsamią sisteminę literatūros apžvalgą nepretenduojame; peržiūrėjome pagrindinių institucijų tinklalapiuose esančias specialiai koronavirusui skirtas skiltis) – (žr. 1 lent.) Išvada – net patys nustebome!
Tuo metu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto profesorius M. Stankūnas savo „Facebook“ auditoriją (2020-09-20 vieša žinutė) linksmina lentele, kur „futbolo terminais Lietuva „krauna“ švedams 3:0”. Tikiu, kad jis puikiai žino, jog absoliutūs skaičiai palyginimams nenaudojami, tad iš šešių jo pasirinktų rodiklių du atkrenta.
Ekonominius rodiklius siūlyčiau palikti tos srities specialistų komentarams (dar du rodiklius galime išimti). Liko ligotumas – atvejų skaičius. Ką reiškia atvejai, kai daliai net gydytojo neprireikia, jau aptarėme. Tad vienintelis rodiklis – tai mirtingumas, kuriuo Lietuva tikrai gali pasigirti turinti mažesnį, kaip ir už kitas kokias 80 valstybių (pažymint, kad tokio „reitingavimo“ situacija beveik kasdien keičiasi).
O pasižiūrėjus į 1 lent. neatrodo, kad lietuviai nemato, arba nenori matyti, kiek įvarčių jau „prikrauta“, gal net ir vartų nelikę? Nei viena šalis stebuklingo kelio dar neatrado, visi padarė vienokių ar kitokių klaidų, užtai yra ko pasimokyti. Kai kurie jau pasimokė, bet kai kurie, atrodo, mokytis noro ir toliau nedemonstruoja.
Mirtingumo rizika
Grįžtant prie mirtingumo – gal jau būtų laikas pradėti aiškiai ir be panikos kalbėti apie riziką? Deja, valstybės institucijoms, kuriose, panašu, trūkinėja ryšys su žeme, į pagalbą per daug neskuba ir universitetai.
Štai prof. M. Stankūnas skelbia (2020-09-18 vieša žinutė „Facebook“ paskyroje), kad pagal apskaičiuotą infekcijos mirštamumo rodiklį (IFR), galima tikėtis, kad mirs 1 iš 150 užsikrėtusiųjų, su pastaba, kad šis rodiklis varijuoja pagal amžių. Man atrodo būtent nuo to ir reikia pradėti, o pajuodintai pateikto vidurkio iš duomenų, kuriems nebūdingas normalusis skirstinys, nėra prasmės skaičiuoti (kas visuomenės sveikatos profesoriui turėtų būti puikiai žinoma).
Štai mano statistikos dėstytojas Vilniaus Universitete turėjo tokį anekdotą, kuris vaizdžiai iliustruoja vidurkio skaičiavimo problemą tokiais atvejais: turėjo tėvas tris dukteris – viena buvo laisvo elgesio moteris, kita – davatka, trečia – šiaip ištekėjusi. Vidutiniškai gaunasi, kad jos visos – padorios. Juokinga – bet ar tai tiesa? Dabar pasižiūrėkime į lentelę, kurioje rizika numirti 20–49 m. amžiaus žmonėms yra devynios tūkstantosios (galime suapvalinti iki vienos šimtosios)!
Vienas garsiausių pasaulio epidemiologų prof. J.P.A Ioannidis sako ir įrodo: darbingo amžiaus žmonėms rizika numirti su COVID-19 yra tokia pati nedidelė, kaip žūti autoavarijoje pakeliui į darbą. Gal baikime vieną kartą tą panikos epidemiją ir supraskim, kad didelei visuomenės daliai šis virusas nėra jau toks pavojingas. Tai jokiu būdu nereiškia, kad galima nieko nedaryti, bet priemonės turi būti adekvačios (rankų higiena, atstumo laikymasis, likti namuose pajutus bent menkiausius simptomus, kt.). Ir taip, deja, bet yra ir kita grupė žmonių, kuriai šis virusas yra labai pavojingas. Apie šią grupę ir kalbėkim. Spręskim, kaip galime geriau apsaugoti rizikos grupės žmones, o ne vaidinkim maskaradą, apsimesdami, kaip taip labai daug padarom.
Bet universitetų atstovai yra vienas uoliau už kitą įnikę į prognozes (žr. 2 lent.). Pagrindiniai rodikliai – vos keli (arba gal jie neskelbiami?), rimta situacijos analizė nelabai atliekama, bet ko jau ko, o prognozių netrūksta. Tokioje aplinkoje ar ne Taro kortomis buriate, gerbiami kolegos? Štai garsiai nuskambėjusio ir Jungtinę Karalystę į karantiną pasiuntusio N.M. Fergusson modelio įv. adaptacijos Švedijai pranašavo, kad dar iki gegužės vidurio bus 85–96 tūkst. mirusiųjų (kokia ryšio su realybe neturinti apokaliptinė pranašystė!).
Deja, panašu, kad modeliais susižavėjusių tikslas yra ne bandyti kažką atspėti, o su kuo baugesne prognoze atkreipti žiniasklaidos dėmesį į save, arba dar blogiau – kelti bereikalingą paniką visuomenėje.
Siūlo atskirti asmeninius pamąstymus
O lietuviškos prognozės toliau pildomos verstiniais grafikais ir bendro pobūdžio pamąstymais. Nuomonių įvairovė ir argumentuota diskusija yra be abejo reikalinga, bet, deja, Lietuvoje kai kurie uolūs “pandemijos veidai“, net nebūdami epidemiologais, atlieka absoliučios tiesos sakytojų vaidmenį, nors galėtų savikritiškiau įvertinti savo žinias ir patirtį šioje srityje. Kas būtų, jei vietoj šio komentaro aš rašyčiau nuomonę apie COVID-19 gydymo rekomendacijas, ar kas antrą dieną komentuočiau šeimos medicinos aktualijas?
Būtų puiku, jei galėtume atskirti savo asmeninius pamąstymus ir savo, kaip profesionalo, nuomonę (beje, švedų k., yra net trys skirtingi veiksmažodžiai „galvoti“ – nuo pamąstymo iki įsitikinimo). Bet vietoj to mums tuoj viską papasakos net ir biochemikai, turbūt suuodę, kad epidemiologija bus perspektyvesnė specialybė...
Belieka grįžti prie pagrindinės institucijos, kuri toliau rodo, kaip moka skaičiuoti naujus atvejus, dar moka suskaičiuoti ir židinius. O kada epidemiologai ką nors analizuoti pradės (žr. 1 lent. – nebūtinai ji turi būti tokia, o bet kur nors kokia analizė)? Gal būtų pats metas kelti klausimą, kad visuomenės sveikatos sritis visuomet buvo pastatyta kukliai kampe pabūti su neprideramu dėmesiu kompetencijai ir kvalifikacijai (apie visus kitus trūkstamus resursus jau net nepradėsiu)? Kuri iš dažnų eterio žvaigždžių prisipažins, kada paskutinį kartą buvo aukšto lygio epidemiologijos kursuose? Manau, kad per visą šalį keletą tikrai rastume, bet jie tikrai nemirga marga žiniasklaidos dėmesy, o kai kurie gal net priversti ir visai kitaip kalbėti, nei jų žinios ir patirtis sako...
Nesiūlo Švedijos modelio
Tuo tarpu operacijų vadovas, matomai, darbo efektyvumą matuoja ilgėjančiu priimtų sprendimų sąrašu, savo epidemiologinių žinių vakuumą demonstruodamas nusižengiant mokslo principams savotiška norvegų studijos apie kaukių dėvėjimo efektyvumą interpretacija su pasirinktais sau patogiais teiginiais, bet visiškai ignoruodamas epidemiologinę paplitimo svarbą galutiniam rezultatui bei pagrindines ekspertų išvadas.
Stokojantys rimtesnių argumentų netruks traukti savo pagrindinį kozirį – vėl patarimai iš Švedijos. Aš tikrai nesiūlau sekti nei Švedija, nei kopijuoti kurios nors kitos valstybės modelį, nei juo labiau imtis ar ne kažkokių konkrečių priemonių Lietuvoje. Šalis turi nuspręsti, kas jai geriausia tinka. Todėl siūlau tik labai paprastą dalyką – kad specialistai turėtų išsamiai analizuoti situaciją, o į tai atsižvelgę politikai priimtų atitinkamus sprendimus. Tobulai būtų, jei dar ir dialogas su visuomene gautųsi. Ir, be abejo, atvira ir visapusiška komunikacija!
